心源性休克机械循环支持治疗前沿

HajjarLA,TeboulJL.CritCare.;23(1):76.

背景

由于左右心室或是双侧心室功能障碍所导致的循环衰竭临床表现为心源性休克.心源性休克也可定义由于原发性心脏功能障碍所导致的脏器灌注不足的危机状况[1-3].心源性休克并不单纯是心肌收缩功能降低那么简单,同时是一种包括了整个循环系统的多器官功能障碍综合征,同时经常并发全身炎症反应综合征伴严重的细胞和代谢异常[4].心源性休克根据血流动力学异常的情况有所不同,从休克前期到轻度休克,发展为更为严重的休克,最后为难治性休克,具有很高的病死率.同时可发生其他并发情况如心律失常,血管扩张,缺血和感染,能够快速改变整个疾病的轨迹进程[5].心源性休克目前的管理包括早期诊断,优化氧输送和组织灌注的导向性治疗.

心源性休克的诊断包括以下几个方面:(1)持续低血压,收缩压90mmHg或平均动脉压(MAP)低于基线水平的30mmHg或需要血管活性药物维持收缩压≥90mmHg;(2)虽然容量状态正常甚至过多,但存在器官灌注障碍的表现(如中枢神经系统异常包括昏睡,反应迟钝甚至意识障碍,少尿,皮肤肢端湿冷,呼吸急促,动脉乳酸水平升高2mmol/L)[1].

一些研究会将血流动力学参数纳入诊断标准中,包括心指数(CI)降低(无支持下1.8L/min/m2或支持下2.2L/min/m2),充盈压足够甚至升高(左室舒张末压力15mmHg)[1,6].但心源性休克的诊断主要还是基于临床检查.

心源性休克最常见的病因时急性冠脉综合征.其他病因包括急性冠脉综合征的机械并发症,心肌炎,右心室(RV)衰竭及心肌病的急进性心力衰竭[7].在CardShock研究[8]纳入的名心源性休克患者中,68%为ST抬高性心肌梗死(STEMI),9%为心肌梗死机械并发症,20%并非急性冠脉综合征,包括慢性心衰加重,瓣膜心脏病,应激性心脏病及心肌炎.患者在心脏手术后也可能出现心源性休克,以及严重的室性心律失常,肺栓塞或心包填塞.

心源性休克救治困难,病死率高达约50%[4].过去十年间,心源性休克患者临时机械循环辅助治疗领域不断进步.但临时机械循环辅助的指征和器械的选择是一个复杂的过程,需要考虑心源性休克的严重程度,早期立即血流动力学复苏,特别的患者高危因素,技术上的限制,足够的资源和训练,以及评估治疗是否徒劳.早期干预并对于最合适的机械循环支持器械有充足的选择能改善患者预后[5](图1).

图1心源性休克患者管理

心源性休克患者管理

心源性休克治疗的关键在于通过血流动力学复苏和优化预防器官衰竭,同时评估和治疗潜在可逆转的病因.

血流动力学支持

心肌功能障碍可导致每搏输出量降低,心室舒张压和室壁应力增加,从而降低冠脉灌注压.另外左室(LV)功能障碍和缺血增加了舒张时的僵硬程度,升高了左房压力,导致肺淤血,缺氧,进一步使缺血恶化.初始的代偿机制激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统.约40%-50%的患者同时激活细胞因子,诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)增加使NO水平增加,导致血管扩张,血压降低.瀑式炎症反应的激活可致心肌抑制.细胞因子如白介素-1,IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α及氧自由基(ROS)能够阻碍局部的自身调节作用导致微循环障碍.这在组织水平也降低了氧摄取[7].血流动力学指标的改善,反应了全身大循环恢复正常,但并不代表微循环的恢复[9].研究也发现复苏后全身的血流动力学参数恢复正常,但微循环灌注及氧合并未改善这种血流动力学之间的不一致性[10,11].

心源性休克血流动力学管理可分为三个步骤.

第一步:初始评估(拯救期)

根据患者病史,体格检查,实验室检查,心电图(EKG)和超声心动图识别心源性休克后便可启动病因和血流动力学状况的快速评估.无论患者身处何处——急诊室,血流动力学实验室,手术室或是重症监护室(ICU)都应当开始初始的评估和处置.即使是在院前诊断,在拯救期也应当开始足够的处理.

动脉导管:必须使用连接换能器的动脉导管连续监测动脉血压.初始MAP目标至少为65mmHg,同时也应当考虑到个体差异性.这种情况下优先选择桡动脉或股动脉.动脉导管同时可用于抽取动脉血气和动脉乳酸监测.动脉导管能用于计算脉压差变异率(PPV),该指标对于机械通气患者能够预测液体反应性.基于动脉波形分析的器械,使用微创手段评估心输出量对于患者初期管理可能是有用的.但是很多研究表示这些仪器对于急性/非常低心输出量和心源性休克状态下的表现情况并不一致[12].

中心静脉导管:中心静脉导管(CVC)能够用于液体,正性肌力药物和升压药物的及时输注.从CVC能够得到重要的血流动力学指标如中心静脉压(CVP),中心静脉氧饱和度(ScvO2)及中心静脉二氧化碳分压(PcvCO2).优先选择超声引导下颈内静脉穿刺.

超声心动图:心源性休克下经胸超声心动图对于诊断和治疗评估至关重要.在ICU推荐反复使用超声心动图评估左右心室的功能,瓣膜功能障碍,排除/诊断机械性并发症.超声心动图也逐渐成为ICU血流动力学监测工具,用来评估心输出量,心脏充盈压,预测容量反应性,明确重症干预反应[13].超声心动图的主要优势在于其无创,并能够同时评估心脏的结构和功能.通过检测LV流出道的速度-时间积分(VTI),RV大小,心包周围渗出,下腔静脉随呼吸变异率,重症医师可迅速证实和/或明确休克的类型.另外,容量反应性的检测和液体输注所带来的心输出量的改变能够通过VTI的改变可靠评估,因为LV流出道的面积短期内并不会发生改变[12].

升血压药物:去甲肾上腺素被认为是心源性休克升血压药物的最佳选择.心源性休克患者亚组分析提示,和多巴酚相比,使用去甲肾上腺素患者病死率更低[14].推测使用多巴酚相关的心率增快可能会导致缺血事件增加.在最近一项感染性休克患者的研究中发现,复苏早期使用去甲肾上腺素虽然增加动脉压,从而有可能增加LV的后负荷,但却能够增加心脏的收缩功能[15].对于使用去甲肾上腺素难以逆转的血管扩张性休克(剂量0.2μg/kg/min),应当启用血管加压素.对于血管扩张性休克患者,该药物和降低房颤发生率和肾替代治疗(RRT)的需求有关[16].心源性休克应当避免使用肾上腺素,因其能够升高乳酸水平,增加耗氧量和心律失常的发生,并且和高病死率相关[17,18].

最近一项随机临床研究中发现,和肾上腺素相比去甲肾上腺素更能达到血流动力学目标,而肾上腺素能够增加急性心肌梗死后心源性休克患者的乳酸水平[19].一项基于名患者水平的荟萃分析发现心源性患者肾上腺素血流动力学管理的死亡风险可升高三倍[20].

正性肌力药物:心源性休克患者使用升压药物稳定血压之后可加用正性肌力药物进一步改善每搏输出量.多巴酚丁胺作为初始治疗(起始剂量2.5μg/kg/min)并能迅速恢复每搏输出量[1].左西孟旦和米力农由于存在血管扩张作用,并不适用于心源性休克.

液体和红细胞:由于心源性休克患者可能存在血管扩张,许多患者可能出现低血容量.这种情况下需要通过心动超声图参数和心输出量监测动态评估患者的液体状态.使用补液实验,一方面能够明确并同时治疗液体丢失,另一方面也由于其小体积和目标性注射能够避免液体过负荷带来的不良结果[21].

输注红细胞推荐因人而异,根据使用正性肌力药物和升压药物的血流动力学指标和液体状态评估而决定.一般认为休克患者需要达到8g/dL以优化氧供.但该值也依赖于患者的血流动力学状况,患者年龄,基础疾病,对贫血的代偿反应和休克等情况[22,23].

第二步:优化和稳定

心源性休克患者血流动力学的第二个时期在于优化血流动力学目标,稳定患者,防止并发症.在这种情况下,推荐精确的血流动力学监测和对治疗和患者反应的再评估.治疗的目标在于优化液体状态,调节正性肌力药物和升压药物的剂量以改善氧供和组织灌注.

血流动力学监测:收集了一系列资料,包括临床检查,CVP,动脉血压,心率,血气分析,心动超声图和微创心输出量评估之后,大多数患者可作出正确的治疗决策,选择最为合适的血流动力学治疗.如果患者对治疗有反应并且休克在改善,无需进一步增加监测手段.如果患者反应不足,推荐使用高级血流动力学监测手段获取更多的信息.当休克同时出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是推荐早期使用高级血流动力学监测,因为在这种状况下液体管理更为困难.两种高级血量动力学监测技术为肺动脉导管(PAC)和经肺热稀释系统[12,24].PAC在过去的二十年间渐渐不受喜爱,因为其检测手段和血流动力学参数理解的困难,同时随机对照研究也发现在重症患者中并没有证明有益处[25].不论如何,PAC最近仍然提示在重症患者的血流动力学监测中具有关键的作用[26,27].目前,对于顽固性休克,休克伴RV功能障碍及/或伴ARDS患者在选择最佳机械性循环辅助器械时仍然推荐使用PAC.其优势在于能够用来测定肺动脉压,并且能够用来计算肺血管阻力和其他有用的血流动力学指标,如左右心室做功,肺动脉楔压(PAOP),混合静脉血氧饱和度(SvO2),氧供,氧耗和氧摄取[12].

经肺热稀释系统推荐使用于严重休克,特别是伴有ARDS的患者[12,24].这项技术间断测定心输出量,但是经肺热稀释系统在首次校零之后能够通过压力波形分析实时监测心输出量的变化.压力波形分析还能够连续的提供PPV和/或每搏输出量变异率(SVV)这两项反应前负荷反应性的动态指标.这种心输出量的测量即使是对于高血流量的RRT患者也是准确并且精确的.热稀释曲线的数学分析还能够提供其他的一些血流动力学参数,如全心舒张末期容积(GEDV),反映心脏前负荷,心功能指数和全心射血分数,反映心脏功能.血管外肺水(EVLW)定量测定肺水肿,肺血管通透性指数(PVPI)反映肺毛细血管渗漏情况.因此,该设备能够帮助医师评估输注液体的获益/风险,对于同时伴有循环和呼吸衰竭患者的液体治疗管理尤为适合.设备所提供的一些前负荷反应性指标(PPV,SVV,脉搏波形分析衍生的心输出量对于被动抬腿试验或是呼气末阻断试验的反应)能够用来评估患者的获益.仅推荐对于初步治疗无反应的休克或者和/或并发ARDS的患者使用高级血流动力学监测.

第三步:滴定治疗

在这个时期,需要仔细评估患者的反应.需要整体的评估体格检查,全身血流动力学和局部血流动力学参数,组织灌注指标以及可能的话微循环状况,从而识别患者此时的循环状况.对于血流动力学稳定患者,目标为逐渐册立血管活性药物,降级治疗.但有10-15%的患者出现顽固性休克,需要增加升压药物和正性肌力药物的剂量,表现为组缺血,并且在很多病例中已经出现了器官衰竭.在这种情况下需要考虑机械循环辅助治疗.

根据心源性休克病因不同的特别治疗

对于急性冠脉综合征引起的心源性休克,心肌血管再通治疗是证明能够改善预后的唯一的基于循证的治疗手段.溶栓治疗应该保留给那些无法及时行经皮冠脉介入(PCI)治疗的STEMI患者.SHOCK研究是心源性休克随机研究中里程碑式研究之一[28].虽然30天病死率未见明显改善,但早期血管再通治疗,包括PCI或是冠状动脉搭桥术(CABG)[38]能够明显降低6个月和长期随访的病死率[29].超过80%的心源性休克患者有多支病变或是左主干病变[1].和单支血管病变患者相比,这些患者的病死率更高.近年来,除了处理犯罪血管,还推荐立即处理所有高级别病变的多血管PCI[2].然而随机多中心研究:心源性休克仅犯罪血管vs多血管PCI(CulpritLesionOnlyPCIvs.MultivesselPCIinCardiogenicShock,CULPRIT-SHOCK)研究显示仅处理犯罪血管策略能够明显改善临床预后,降低30天病死率和需要行RRT的严重的肾功能衰竭的发生率(45.9%vs.55.4%,RR0.83,95%CI0.71-0.96,P=0.01),主要由于30天病死率下降了8.2%(43.3%vs.51.5%,RR0.84,95%CI0.72–0.98,P=0.03)[30].最近两项荟萃分析也明确了多血管PCI短期预后以及长期随访的病死率均有增加[31].CULPRIT-SHOCK研究一年的预后数据提示两组间一年的病死率无显著差异,然而单处理犯罪血管PCI组因心衰再入院及再次血管再通治疗的比率和多血管PCI组更高[32].

比较PCI和CABG的证据提示血管再通的类型并不会影响心源性休克患者的预后[1].在当下的临床实践中,仅有少于4%的患者立即行CABG治疗[1].急性冠脉综合征患者在PCI过程中和PCI后的抗血栓形成治疗,包括抗血小板和抗凝治疗至关重要.所有行PCI的患者都应该使用普拉格雷(prasugrel)/替格瑞洛(ticagrelor)或氯吡格雷(clopidogrel)加上阿司匹林.在不稳定患者中口服抗血小板药物发挥作用延迟并受到影响,因此心源性休克可以更积极的使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或坎格瑞洛(cangrelor)[1].

抗血小板治疗同时应该加用普通肝素或是低分子肝素.由于目前并没有对于心源性休克患者特别的随机试验,因此对于其他的急性冠脉综合征患者也适用同样的推荐意见[2].病因的诊断对于改善预后至关重要.心源性休克患者初期评估时期就应当行超声心动图快速诊断,治疗急性心肌梗死的机械性并发症,心包添塞,急性瓣膜功能不全或是肺栓塞.无论处在哪个治疗时期,都需要根据休克的严重程度维持器官功能支持治疗.

机械循环支持治疗

血管活性药物和正性肌力药物剂量增加和病死率升高相关.机械循环辅助是心源性休克治疗关键的一部分,并且在决策桥连,无论是治疗性,姑息性,心脏移植或是永久性机械循环支持设备过程中都十分常用.目前可用到的经皮辅助设备的技术特点比较见表1.

表1经皮循环辅助设备技术特点

主动脉内球囊反搏

主动脉内球囊反搏(IABP)是经皮放置于降主动脉的反搏泵,是全世界范围内最为常用的辅助设备.设备需要心脏本身搏动及稳定的节律,并和心脏同步搏动.四十多年来,IABP用于改善心源性休克患者的血流动力学指标.IABP能够降低后负荷,增加心输出量,优化冠脉血流,降低氧耗[33].IABP的置入相对简单,费用较低且相关血管并发症罕见.然而其对于心输出量的增加相对较低,约–mL/min/m2.IABP-SHOCKII研究纳入名急性心肌梗死伴心源性休克并早期行血管再通的患者,随机分配至IABP组或是传统治疗组,发现两组间患者30天病死率无差异[30].这些结果使ESC指南中对于IABP的推荐意见降级,目前对于心源性休克患者常规使用IABP推荐意见为IIIB级.在年ESCSTEMI指南中,仅推荐IABP用于有机械性并发症的患者(IIa级,水平C)[35].

最近关于IABP在急性心肌梗死后心源性休克患者中使用的荟萃分析研究(加入了IABP-SHOCKII研究的结果)则进一步质疑了IABP在这群患者中的使用.通过分析了17个研究的数据,Romeo等报道接受IABP治疗患者的短期或长期预后并没有明显的差异.有趣的是,根据患者的初始治疗进行分层,IABP能够明显降低接受溶栓治疗患者的病死率(RR0.77,95%CI0.68–0.87),但明显升高接受直接PCI患者病死率(RR1.18,95%CI1.04–1.34)[36].

虽然证据并不支持常规使用IABP,但其经常作为初始的机械支持(桥接治疗),直到使用其他更为复杂的设备.另一个使用IABP的领域则是使用体外膜氧合(ECMO)的患者,因为IABP能够降低后负荷.有数据表明ECMO患者使用IABP能够获益,包括降低PAOP,减少肺水肿,提高生存率[37].

TandemHeart

TandemHeart(TandemLife,Pittsburgh,PA,USA)是一种经皮放置的离心泵管,能通过离心泵的持续旋转提供最高4L/min的机械循环支持.通过心房间打孔从左心房通过21Fr的流入管抽出氧合的血液,再将血液通过15-17Fr的流出管由经下腹主动脉或是髂动脉重新注入[38].通过股静脉置入TandomHeart导管,穿过房间隔进入左心房.需要打通房间隔限制了其广泛使用.年Thiele等报道了他们在急性心肌梗死后心源性休克患者中使用TandemHeart治疗的相关经验[39].患者随机分配至IABP和TandemHeart不同的血流动力学支持组.虽然TandemHeart组患者心脏的机械能和心脏指数的改善更为明显,但两组患者30天病死率相似(43%vs.45%,P=0.86).在年,Kar等报道了80名急性心肌梗死后心源性休克使用TandemHeart的结局[40].几乎有一半的患者在置管前或置管时进行了心肺复苏(CPR).置入TandemHeart和血流动力学指标明显改善相关.30天和6个月的病死率分别为40.2%和45.3%.一名患者死于导管相关的左室穿孔.其他的并发症包括需要输血(71%),脓毒症/全身炎症反应综合征(SIRS)(29.9%),导管周围出血(29.1%),胃肠道出血(19.7%),凝血功能异常(11%),脑卒中(6.8%)以及器械相关的肢体缺血(3.4%).

Impella

Impella(AbioMed,Danvers,MA,USA)是一种持续性流动,无搏动的轴流式阿基米德式螺旋泵,能够把血从左心室吸入并打入到降主动脉内,从而提供积极地支持.和IABP不同的是Impella并不需要EKG或是动脉波形的触发,即使在快速心动过速或是电机械分离的情况下也能维持稳定.报导的并发症包括器械易位,血栓导致的器械功能异常,溶血,需要输血的出血,心律失常,肢体缺血,心包添塞,主动脉或是二尖瓣损伤以及脑卒中[1,38]

提供LV支持的Impella有三个型号可用,ImpellaLP2.5能够提供2.5L/min的心输出量,ImpellaCP能提供3.7L/min的心输出量,而ImpellaLP5.0能够提供5.0L/min的心输出量.其中ImpellaLP2.5和ImpellaCP能够经由12-14Fr的鞘管经皮放置,而ImpellaLP5.0在置入22Fr的鞘管之前需要手术切开股动脉或是腋动脉[38].

ISAR-SHOCK研究是一个两个中心,随机对照的预实验,研究纳入了26名急性心肌梗死后心源性休克患者,随机分配至ImpellaLP2.5或是IABP治疗[41].虽然在支持30分钟之后,和IABP组相比ImpellaLP2.5组心指数明显升高(0.49±0.46vs.0.11±0.3L/min/m2,P=0.02),但在4小时后两组间心指数,改良心力指数(CPI)或是血清乳酸都没有明显的差异.而在24小时之后,两者在尿量,血管活性药物剂量或是机械通气时间之间无明显差异.

Ouweneel等在年报道了IMPRESS研究的结果,该研究将48名急性心肌梗死后心源性休克患者随机分配至ImpellaCP和IABP血流动力支持组[42].在PCI之前,PCI过程中或是PCI之后立即放置了机械辅助.值得注意的是92%的研究人群有近期心跳骤停需要复苏的病史.两组30天病死率相似(ImpellaCP或IABP组病死率分别为50%vs.46%,P=0.92).接受ImpellaCP支持的患者发生出血事件更多.在近期一项纳入了名患者的荟萃分析中,心源性休克患者使用TandemHeart或Impella并不会改善生存率[43].

右室支持

多种情况下都有可能出现右室衰竭,包括急性心肌梗死,心肌炎,急性失代偿性心力衰竭,急性肺栓塞,肺动脉高压,开心手术后,移植术后,已经植入LVAD后.目前可用的右心辅助器械包括CentriMag(StJudeMedical,Waltham,MA),是带有一个磁悬浮螺旋的离心泵,ImpellaRP,一种基于导管的轴流式泵,以及PROTEKDuo(CardiacAssistInc.,Pittsburgh,PA),一种带有体外离心泵的导管[38].

RECOVERRIGHT研究评估了30名岁药物治疗无效的顽固性右心衰竭的患者使用ImpellaRP(4.0L/min的心脏辅助)的安全性和有效性[44].队列分为LVAD植入术后的RV衰竭和急性心肌梗死或是开心手术后RV衰竭.首要终点是30天存活或是出院,总体人群达到73.3%,而在LVAD植入后RV衰竭患者中为83.3%,而在心肌梗死或是开心手术后RV衰竭心源性休克患者中58.3%到30天存活或出院.这些结果特别令人激动,特别是考虑到之前研究中心源性休克患者使用RVAD出院时的生存率为42-57%.

年FDA同意ImpellaRP用于LVAD植入,急性心肌梗死,心脏移植或是开心手术后的急性RV衰竭德成人和体表面积(BSA)≥1.5m2的儿童患者[38].

CentriMag(LevitronixLLC,Waltham,MA,USA)是由一个离心泵,电机和操作台所组成.当转速为0rpm时可产生高达9.9L/min的持续血流.通过胸骨切开植入导管,流入管置于左室或是右上肺静脉,流出管置于主动脉.当正性肌力药物和IABP支持失败时,该方法是急性心源性休克过渡到更长期机械支持的首选治疗手段[45].

VA-ECMO

VA-ECMO是一种心-肺分流的设备,能够为急性心和/或肺无法维持生命的患者提供扩展支持.VA-ECMO可以作为顽固性心源性休克患者提供心肺支持,作为心肌功能的恢复,最终决策,使用永久性机械循环支持,心脏移植,或是姑息治疗的过渡性治疗.泵和氧合设备技术的发展,经皮穿刺导管置入技术进步以及重症管理水平提高,让ECMO能够成为挽救生命的手段[46].

超过名患者在体外生命支持组织(ELSO)上注册,其中包括名行VA-ECMO的成人患者,而在过去十年间VA-ECMO中心的数量也在不断的提高[46].在VA-ECMO管路中,去氧合的血压由泵从粗大的管路中从静脉循环抽出.患者可通过中心置管(开胸),也可通过外周置管.血压通过泵进入氧合设备并进行气体交换(二氧化碳清除和氧合).氧合的血液通过离心泵经由另一根导管对到动脉循环.和早期的离心泵相比,现代离心泵造成的血细胞损伤更少,产热更低,产生更少更小的血栓.聚甲基戊烯涂层的无孔中空纤维膜氧合器需要更少的预充量,更好的气体交换能力,更强的血液兼容性并且对于凝血因子和血小板的稳定性和保护性更强.

现代经皮穿刺技术让ECMO的应用更为广阔,包括基于院内的程序,给心跳骤停患者放置ECMO(eCPR),递送程序,「在地」ECMO置管,已经围操作期的在心导管室,手术室及ICU的ECMO[47].远端灌注转流管能够将部分从ECMO管路来的氧合的血液送至穿刺下肢,降低肺动脉穿刺造成严重肢体缺血的风险.

VA-ECMO支持患者生存率中等,医院病死率为50-60%而6个月生存率低至30%[38].这可能是因为未很好选择应试者并且对于相关人员的培训不足.

对于ECMO患者合适的选择比较困难,这需要考虑支持是否足够,患者的休克状态是否可逆.和术后或是急性心肌梗死所导致的心源性休克患者相比,患者存在潜在可逆转的休克病因,如爆发性心肌炎或原发性移植物衰竭预后更好[48,49].心跳骤停过程中或是之后立即行ECMO的患者预后尤为差.患者ECMO之前的危险因素和不良预后独立相关,如高龄,女性,高体重指数,以及一些预示病情严重的指标,包括肾,肝或中枢神经系统功能障碍,机械通气时间长,乳酸水平升高,以及凝血酶原活性降低[48].

行ECMO患者的管理基于预先设定的流程,包括充分的设置和流量控制,气体交换的管理,降低LV前负荷,监测容量状态,抗凝治疗,已经评估撤机[50].VA-ECMO患者推荐每日使用超声心动图评估患者.

心源性休克小组的作用

心源性休克病死率高,管理复杂,因此早期诊断和资源动员十分重要.休克小组能够实现及时介入,避免徒劳的工作.休克小组由多学科组成,包括介入心内科医师,心内科医师,心胸外科医师,重症医学科医师以及专科护士.休克小组不但需要时刻准备在紧急情况下选择并置入合适的装置,同时也需要考虑长期治疗策略,如永久性装置及移植.休克小组在特殊情况下也需要做出不行机械性循环支持的推荐,如出现多器官功能衰竭,或是存在终末期的并发疾病.

结论:未来

心源性休克是从发生初始的打击到出现器官功能衰竭甚至死亡的连续过程,是一种高病死率的疾病.多年来的不断发展使心源性休克的诊断和治疗有所进步.但这些并没有改善预后.在未来,为了得到更好的结果,我们需要学习如何将目前存在的有效的治疗手段结合进一个及时的多方位策略.

早期使用机械循环支持而不是一味提高正性肌力药物和升压药物可避免心源性休克患者病情进一步恶化所导致的高病死率.选择合适的设备仍然是一个复杂的决策过程,我们希望在不久的将来能够获得更多的客观数据来协助决策过程,同时包括心源性休克的严重程度,治疗目标,患者特别的风险,技术性限制以及治疗是否徒劳.

参考文献

MebazaaA,CombesA,VanDiepenS,etal.Managementofcardiogenicshock

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