什么是TRALI输血相关急性肺损伤

输血相关急性肺损伤(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)定义为输注任何含血浆成份的血制品引发的以呼吸系统症状为主的非心源性肺水肿，发生在输血过程或输血后6小时内，是与输血相关的较为常见的严重输血不良反应，是导致输血相关性死亡的首要原因。TRALI发病率约为0.02%，死亡率在6～23%之间，其发病机制尚不明确。

TRALI的临床表现与其他原因如毒素或败血症引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）类似。主要包括发热、寒战、咳嗽、咯泡沫样痰、低血压、严重的低氧血症（动脉血氧分压为30～50mmHg）、紫绀和呼吸困难等。

（1）抗原抗体反应学说这一学说是目前最受重视的学说。该学说的主要观点是供体的血浆中存在着抗受体细胞的抗体，发生抗原抗体反应后导致肺损伤。当然，也有人认为受体血液中存在的抗供体细胞的抗体也会导致TBALI．目前发现的与TBALI相关的抗体有：粒细胞抗体、HIAI类分子抗体、HLAⅡ类分子抗体和抗单核细胞抗体及受体血浆中存在抗供体白细胞的抗体。

（2）生物活性脂质反应学说虽然抗原抗体反应学说解决了临床大部分的问题，但是有5％～15％病例的供体血和受体血中都没有找到相关的抗体。因此，抗原抗体反应学说就很难解释这部分TRALI的发病机制。生物活性脂质反应学说认为，血制品在储存过程中产生的溶血卵磷脂通过血小板激活因子受体起作用并最终激活中性粒细胞，导致中性粒细胞肺内聚集-肺毛细血管损伤-肺水肿这一系列反应。

（3）二次打击学说二次打击学说（secondhit）认为病人的第一次打击为各种诱发因素，包括感染、近期手术、大量输血和应用细胞因子等；第二次打击为输入包括含细胞成分的血制品在储存过程中产生的脂质、抗体、CD40L等，最终导致TRALI的发生。这一假说忽视了白细胞抗体的作用，而且新鲜血浆及新鲜冻血浆中中性粒细胞启动活性不增加也会引起TRALI。

TRALI的诊断主要靠排除法。首先排除在输血时其它可能造成呼吸窘迫和肺水肿的原因，包括心肌梗死、循环负荷过重和细菌感染等。输血进行不久，发生非心源性肺水肿要立即考虑为TRALI，迅速处理，然后再以抗体检查加以证实。实验室检查主要是清蛋白浓度较低或在短时间内明显下降。Popovsky等建议采取下列步骤以确诊为TRALI：

（1）查明反应前6h内所供血的供体性别，应了解所有女性供体的妊娠及输血史。

（2）对有妊娠史的妇女应检查人白细胞抗原和粒细胞抗体，抗体阳性者应进行供体血清和受体白细胞做淋巴细胞毒交叉配血，阳性者肯定为TRALI，阴性者根据临床表现仍应考虑TRALI。

（3）TRALI的肺水肿为非心源性和非液体过量所致，继发于感染或创伤所致的血管通透性增加，肺毛细血管楔压正常或减低，肺动脉压正常，无颈静脉扩张，心脏无杂音，心影正常，心电图无心肌梗死图形，亦无肺部疾病史。

（4）有气管插管者发生TRALI，自气管涌出大量泡沫样液，蛋白含量高，水肿液的蛋白与血中的蛋白比值常为0.7，而心源性者＜0.5。如于TRALI发生后不久注射造影剂，则病人主肺动脉有造影剂渗入肺泡。

TRALI的处理与ARDS相似，大多数病人需要面罩吸氧或者进行机械通气。曾经考虑到TRALI为免疫介导的疾病使用大剂量类固醇进行治疗，但是其效果有待进一步验证。一般情况下，应用利尿药经常是由于误诊为循环负荷过重所致。事实上，利尿药对于已经具有低血容量和低血压的病人是不利的。监测中心静脉压和肺动脉楔压是有意义的，不但有助于诊断TRALI，而且还有利于液体的管理。输注生理盐水或者清蛋白恢复循环血量有助于临床恢复。有学者认为血浆置换法是有效的，但由于应用的病例较少，有待于进一步的观察。与其它原因造成的ARDS不同的是，在呼吸支持后的24～48h后，如果病人存活下来，则不会有永久的肺部并发症。发生低血压和低氧血症时经常出现短暂的肾功能衰竭。但是该肾功能衰竭是由于抗原抗体反应在肾脏局部造成的还是由于低血压低血氧造成的目前还没有定论。

有效的防范措施可以减少TBALI的发病率，在临床输血实践中应该注意以下几点：

（1）避免不必要的输血可以避免一部分的TRAM。

（2）应用血浆库制作血浆比应用单一供体制备的FFP要安全，因为这样可以稀释抗体的浓度。

（3）不要输用经产妇的血。经产妇约18％血中含有白细胞抗体，随妊娠次数增加而增加，而且初次发现有白细胞抗体的妇女3a后及最后一次妊娠8a后仍有55％妇女抗体阳性。因此，很多学者建议多次怀孕妇女的血液不适合用来制作血液制品，目前这一策略已经有很多血液中心采用。

（4）不要输注母亲的血，因母血中可能含有抗白细胞抗体。

（5）对于所有的供体血应该进行白细胞抗体筛查，但是由于目前还没有明确哪个抗体的影响最大，加之这样可以减少供血者数量，因此目前还没有常规进行。当然，这是一个方向，相信在将来一定会进行这样的筛查，特别是对那些长期献血的人群更应该如此。

（6）临床医生应该熟悉TRALI的发病情况，当出现疑似病例时应该立即通知当地的血液中心，进一步验证后排除此供血者供应的全部血液，以免再次发生TRALI。

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