别净说好的,我更想知道戴角膜塑形镜的坏处

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“很多家长说：最近学习了解了很多角膜塑形镜的相关知识，都知道这是能有效控制儿童近视的光学方法，而且白天不用戴镜，有很多好处……——但别净说好的，我更想知道戴OK镜的坏处，对眼睛健康有没有损伤，可否详细介绍一下？天下没有十全十美的好事，就儿童近视控制而言，的确没有又方便、又安全、又有效、又便宜、又省事而且没有副作用的方法，有优点必然有缺点。角膜塑形几个明显的缺点包括：贵，每年的配戴成本（包括镜片和护理液费用）在~元左右。操作起来比较麻烦，摘戴镜、护理都需要耐心且费时。需要定期复查。戴角膜塑形镜后，中央治疗区角膜曲率平坦化，中周部的角膜曲率环形陡峭化形成了一个高曲率的“牛眼离焦环”。这种变化会造成高阶像差增加，配戴者的视觉质量是下降的，会眩光。尤其当治疗区直径小，或瞳孔大，或镜片定位偏位的时会更明显。高度近视的孩子日间还需要戴一副低度的框架镜，日间视力会波动。如果需要临时停戴，度数每天逐渐回弹，每天度数都不一样，孩子视力每天都在变化，很难配镜，不戴镜又看不清黑板。7.角膜塑形镜是接触镜，戴到眼睛里有感染风险，这可是角膜塑形的“硬伤”。前面6条的确也是角膜塑形镜的缺点，但都是可克服或可逆的。其实家长们最担心的还是戴角膜塑形镜的安全性，担心戴镜是否对眼球造成感染或不可逆的损伤。本文归纳儿童配戴角膜塑形镜后对眼的安全性、副作用等不良反应情况，一一分析。文末有一个小调查哦，请各位读者积极参与！微生物角膜炎（MicrobialKeratitis，MK）微生物角膜炎(MK)是角膜塑形最严重的并发症，容易引起不可逆的角膜损伤。戴角膜塑形镜的确会增加角膜感染的风险。这是因为：过夜戴镜时，微生物（细菌）有更多的时间（过夜）在镜片下相对密闭的空间中聚集、增殖。过夜戴镜时，闭眼状态（无瞬目）镜下泪液交换少，镜片前后的泪液循环机制消除，不能及时冲刷和带走角膜表面的微生物、细胞残屑、蛋白质和代谢废物等，眼表的正常防御机制减弱。配戴角膜塑形镜后，角膜上皮细胞重新分布，中央上皮变薄，甚至角膜上皮脱落，这些情况会改变、会降低角膜上皮的完整性，增加角膜对微生物的易感性。VanMeter等（）在综述中报告了年~年来的所有微生物角膜炎的报告，多数病例发生在台湾、香港和中国大陆发生的。发生微生物性角膜炎的主要原因是从业人员技能不足，缺乏培训，验配流程不完善，配戴者摘戴镜和护理的依从性差，不定期复查等造成。BullimoreMA（）的一项大规模回顾性研究报道了MK的发病率估计为儿童每例患者年13.9例（总体是每例患者年7.7例），配戴角膜塑形镜造成的MK风险与其他夜戴型接触镜相似（图1）。调查中发现，铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）和棘阿米巴是最常被报道的角膜塑形镜相关性感染性角膜炎的病原体，两者都是需要早期诊断和及时治疗的，否则很容易造成严重并发症。图1微生物角膜炎的发病率儿童每例患者年13.9例，总体每例患者年7.7例注意上述两项调查中的数据都是十多年前的报道。早期的角膜塑形后微生物感染的报告，主要是在中国大陆、香港特别行政区和台湾等东亚地区发生的。主要是因为东亚近视发病率高，接受角膜塑形的群体基数大，导致总体的微生物感染报告也较多。另外，当时（年前）因配戴角膜塑形镜导致微生物感染的报告以出现在眼镜店等非医疗机构为多，验配人员也多不具备医疗资质。多数验配师缺乏规范系统化的培训，而且也没有角膜地形图这样的监控角膜塑形变化、参数调整的重要设备，可以说当时的塑形镜验配是“盲配”的。在当时，验配师和配戴者（或家长）更多的是把验配角膜塑形镜当做是普通的软性隐形眼镜来看待，从业人员技能缺乏，家长也没有风险意识，依从性也很差，不能常规复查……所以出现了较多的角膜感染报告。我国食品药品监督管理局年发布了法规，提出了对角膜塑形镜产品、验配技能/流程、从业人员培训和认证、最低要求的仪器设备等的要求和规范。近年来角膜塑形在儿童近视控制的应用和研究进入一个快速发展阶段，截止到发文当天，在pubmed中检索角膜塑形镜（orthokeratology）关键词可以看到，相关研究文章共计有篇，在年后角膜塑形的相关研究爆发式增加（图2）。预计未来几年内仍然会保持快速增加的态势。图2pubmed中检索角膜塑形镜（orthokeratology）关键词获得的逐年发表文献数随着角膜塑形的快速普及和发展，镜片材料学的飞速进步、镜片设计的改进，而且人们越来越重视其不良反应和并发症，近年来已经很少见有微生物角膜炎(MK)的案例报告。

然而，角膜感染仍然是角膜塑形悬在头上的达摩克利斯之剑，需要时时警惕、防范。

角膜点染，镜片粘附，泪膜稳定性下降角膜塑形后角膜点染非常常见。按临床研究报告，近视度数越高，戴塑形镜后角膜点染发生率越高，点染也越深。有研究报告，超过-5.00D的角膜塑形发生角膜上皮脱落的几率是63%。近视度数高还容易出现镜片粘附，镜片粘附严重的会出现角膜压痕，且更容易出现角膜中央点染（图3）。图3角膜压痕、角膜中央点染角膜点染按形态可分为散发性或弥漫性点状染色、斑片状染色。散发性点状染色比较常见，一般也不用处理；斑片状染色则比较严重，需要停戴镜片和用药处理。一般来说，角膜周边的点染常常与戴角膜塑形镜关系不大，与其他眼部疾病相关，比如：倒睫、睑板腺功能障碍、干眼、过敏性结膜炎、护理液过敏等。持续的角膜中央的点染常常是由于镜片配适不佳，镜片偏位/粘附等验配原因造成，需要及时调整镜片参数，改善配适。中央角膜点染非常值得重视，更容易继发微生物感染。如观察到2级（Efron标准）以上的角膜点染时，需要停戴角膜塑形镜，并及时使用修复角膜上皮的滴眼液或无防腐剂人工泪液或配合使用抗生素滴眼。高度近视患者戴角膜塑形镜早期塑形力强，角膜上皮重塑剧烈，特别容易发生镜片粘附和角膜上皮点染，尤其推荐戴镜早期摘戴镜和日间摘镜后都常规使用无防腐剂0.1%玻璃酸钠点眼，以预防和修复可能出现的角膜上皮损伤。要注意摘镜不当尤其容易造成角膜上皮点染，推荐安全摘镜7步法（图4，详见前文：角膜塑形怎么安全摘镜？）图4角膜塑形安全摘镜有临床研究发现，长期配戴角膜塑形镜会减少基础泪液分泌，影响泪膜稳定性，但干眼的临床主诉不多。角膜厚度角膜塑形的基本原理就是让中央的角膜上皮变薄、平坦化，而中周边的角膜上皮变厚、陡峭化。EIHage的研究认为，角膜上皮的厚度减少10μm，近视降幅下降约1D。但厚度下降量与近视塑形幅度非线性关系，一般中央角膜上皮最多减少20~25μm，对中央角膜总厚度来说，变化量为4~5%。一般配戴塑形镜24小时就可以观察到角膜中央上皮明显变薄。角膜中央变薄以上皮变薄为主，而中周部的角膜增厚会同时涉及上皮增厚和角膜基质层增厚。对于近视度数较高的塑形镜配戴者，角膜上皮变薄的程度更大，就比较容易造成角膜上皮损伤。无临床意义的副作用长期配戴角膜塑形镜后，角膜还会发生一些微小的改变，但是没有临床意义。打个比方，这就像每天晒太阳皮肤会变黑，但不会影响皮肤的生理功能。这些变化包括：一）上皮下铁质色素沉积环/白色纤维线长期配戴角膜塑形镜后会造成角膜上皮下铁质色素沉积环或/和白色纤维线（图5），高度近视塑形者更常见。但没有临床症状，也不用治疗。图5上皮下铁质色素沉积环（图中环状虚线）二）内皮大样本、纵向研究提示，配戴角膜塑形镜后，内皮细胞密度、角膜多形性或多态性等形态学特征没有显著的短期或长期变化。一般来说，角膜缺氧会造成角膜内皮减少和形态学变化。现代角膜塑形镜的材料都是高透气的材料，一般不会造成角膜缺氧的问题。但临床工作中，我们还是常规给患者做角膜内皮检查和跟踪。三）眼压/角膜生物力学变化角膜塑形后眼压（IOP）会下降，一般在戴镜1周时达到谷底水平并稳定（这与角膜曲率的变化一致，多数在戴镜一周角膜曲率变平到目标值）。这是因为塑形后角膜中央曲率平坦化，眼压测量与角膜曲率相关，所以并不是真正的眼压下降，而是测量方式造成的误差。CH（角膜黏滞性，cornealhysteresis）和CRF（角膜阻力因子，cornealresistancefactor）是由Reichert眼反应分析仪测量的角膜生物力学特性。CH反映了角膜组织在短暂的外力作用后恢复到原来形状的能力，CRF是CH的衍生测量指标，体现的是角膜组织的整体抗性。角膜塑形后的第一周，IOP、CH和CRF会降低，但CH和CRF在1个月后逐渐恢复到基线水平，而且在之后的6个月都保持不变。这些变化不会影响角膜的正常生理功能。小结世上本无十全十美之事，角膜塑形有优点也有缺点。角膜塑形镜价格贵，操作费事费时，而且有一定的感染风险。配戴角膜塑形镜的主要医学风险是：角膜微生物感染。角膜塑形的成功取决于多种因素的结合，包括合适的镜片配适，正确、规范的镜片使用和护理，定期复诊，及时处理并发症。我的体会角膜塑形镜是接触镜，也是三类医疗器械，对于戴到眼睛里的器械肯定是有感染风险的，但在严谨、规范的条件下验配，是安全、风险可控的，但肯定没有%的安全。医生无非是帮患者评价配戴角膜塑形镜带来的收益和风险，找到最佳的风险收益平衡点。——什么也不做最安全！来个投票，请各位家长积极参与哈！参考文献VanMeterWS,MuschDC,JacobsDS,etal.Safetyofovernightorthokeratologyformyopia:AreportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology;:–e1.BullimoreMA,SinnottLT,Jones-JordanLA.Theriskofmicrobialkeratitiswithovernightcornealreshapinglenses.OptomVisSci;90:–.YueMLiu,PeiyingXie.TheSafetyofOrthokeratology--ASystematicReview.EyeContactLens.Jan;42(1):35-42.毛欣杰,黄橙赤,陈琳,吕帆.角膜塑形术治疗近视眼安全性的探讨[J].中华眼科杂志,,46(3):-.有问题向我咨询？在本

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