急诊医师值班日志事后才悄然明

事后才悄然明白的肺水肿

冬日一个很平凡的上午，大约10点余，刚查好房，神经外科有一患者手术后第四天，出现呼吸衰竭，在吸氧情况下，皮氧饱和度很低，需要急会诊。一听可能又是比较麻烦的事，因为脑内大手术后四天出现呼吸衰竭，是要命的事，赶紧放下手上还没有干完的活，急匆匆赶往神经外科病房。这时，看到其它相关科室的医师也陆续到了。

首先听了主管医生的介绍。患者，男性，56岁，头昏1月余，外院头颅磁共振检查发现脑的左侧顶后部有一肿块，左侧颞叶还有陈旧性脑软化灶，双侧脑室旁、左侧额叶多发缺血灶。因为病情比较复杂，脑内肿瘤又有中风，手术风险很大，所以转来我院。入院诊断：1.左顶枕部脑肿瘤2.双侧颈内动脉狭窄、右锁骨下动脉斑块3.高血压病4.脑梗死个人史。

经过手术前准备，于一个特殊的日子（光棍节）日开颅肿瘤切除术+术中腰大池引流，手术顺利，大家都比较开心。

手术后第四天中午发现患者的皮肤氧饱度下降，最低91%，伴有乏力、嗜睡表现，对于一个颅脑内手术后的患者，虽然脑内还有很多其它问题，例脑梗塞等，但手术前检查，肺部没有什么大问题，肺功能是好的，为什么会好端端的突然出现呼吸衰竭，感到问题比较严重，只有尽快找到原因，才能转危为安，患者没有通气和换气障碍问题，首先得考虑引起低氧血症的第三大原因通气血流比障碍，自然要排除肺栓塞。

因为颅脑大手术后三个月内是禁止用抗凝或溶栓的药物，而肺栓塞需要抗凝或溶栓的药物，治疗上又出现了止血与抗凝无解的死结（一种疾病要防止出血，另一种疾病要活血抗凝治疗，而且两种疾病都有可能是致命的）医院住院总学习讨论会上专门讨论过这个问题，（《急诊医师值班日志》期）也是因为颅内手术后没有几天，由于并发肺栓塞，结果死亡，教训深刻。

肺动脉CTA提示肺动脉未见明显异常，两肺渗出性改变，提示肺水肿，伴双侧胸腔积液；头颅CT复查提示左颅内术后改变，双侧额颞部硬膜下积液可能。复查的结果没有肺栓塞和颅内出血等，主管医生就放心多了，给患者用了甲强龙和速尿治疗，处理后患者皮肤氧饱和度曾一度好转，但到了第二天上午患者体位变动后再次出现皮肤氧饱和度下降。当时吸氧下，血气分析氧分压在血气分析PaOmmHg（FiO）。

了解基本情况后，随后到患者床边查看，患者半卧位，面罩6升/分吸氧，呼吸稍急促，床旁监护提示血压/57mmHg，心率62次/分，皮氧饱和度（SPO2）94%，体格检查提示双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸减低，可闻及细湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。与患者交流时，患者精神状态较差，始终闭着眼，摇头不愿言语，家属告诉我们出现这种情况有二天了，查看一些相关实验室检查，虽然有点异常（D-二聚体ng/ml，ProBNPpg/ml，Hb98g/L），但还在可控范围内，心电图检查Q—T间期延长，很难解释低氧血症的原因，经过认真讨论认为患者皮肤氧饱和度低，氧合指数（动脉氧分压/吸氧浓度），小于，有呼吸衰竭或外呼吸衰竭；患者虽为术后，卧床时间长，容易发现肺栓塞，但患者D二聚体较术前无明显增高，肺动脉CT血管造影未见异常，肺栓塞不支持。而CT提示两肺渗出，双侧对称性胸腔积液，反映心衰的BNP只有轻度增高（ProBNPpg/ml），虽然不太支持心衰引起的肺水肿，由于一时又找不到其它原因，只得先考虑心功能不全、心源性肺水肿可能性为大，因此建议主管医生加强利尿，控制输液量。

但这个患者，以往又没什么高血压或心脏疾病史，也没有心功能不全的基础，虽然诊断了心功能不全，但是总感到有点欠缺，心里很不安。

几天后，这种“挂念”一直在，为了一问究竟，从电脑中查看了患者近况及后续的变化。让我非常惊讶的是，就在那天会诊后一小时，患者出现昏迷，伴双侧瞳孔不等大，再次复查头颅CT，提示中线疝，左顶叶脑水肿，脑外科紧急手术，再回想整个病程和患者家属的提示，这时我想起《急诊医师值班日志》27诡异的胸闷气促（二）中的病例，突然明白了肺水肿是怎么会事，继续查看发现，第二次手术后再次复查胸部CT，患者两肺渗出情况明显好转，原来又是神经源性肺水肿在作怪！患者当时心电图Q-T间期延长表现也在暗示我们有颅内高压的可能。

一位颅内手术后第四天的患者，出现嗜睡乏力（早期脑功能损害）、肺水肿和低氧血症，心电图同时出Q-T间期延长（提示颅内高压），应该想到是神经源性肺水肿，一小时后出现脑疝，第二次手术（颅骨去骨瓣减压术）后，肺水肿迅速好转，也是一个有力的佐证。

这是我个人的体会，希望批评指正。

一、当一种疾病诊断似是而非时，正是不断的追问，不断深入思考，是一位临床医师应该具备的最基本的哲科观。

二、面对一位有脑功能损害同时出现肺水肿的病例，一定要除外脑水肿引起的神经源性肺水肿，这时如果同时出现窦性心动过慢和Q-T间期延长，更应考虑有脑内水肿可能。就本例病例来说，如果能更早想到是神经源性肺水肿，经过积极干预，能不能免去第二次手术，这是我们要改进的。

《急诊医师值班日志》27诡异的胸闷气促（二）

看了《“诡异”的胸闷气促》（一）后，大家可能会觉得有点悬。下面这例同样是胸闷气促，更悬。如果按常规思维去处理，可能会造成不可想象的后果。

那是四年前春天的一个上午，宁波某县（市）医院急诊科来了一位突发胸闷气促的男性患者。患者四十出头，平素体健，早上准备出门上班时，突然出现胸闷气促，无法平卧。医院后，胸闷气促的症状更加明显，同时剧烈咳嗽，不时有粉红色泡沫样痰咳出。这阵势，可把家属吓坏了，医生更是丝毫不敢怠慢，立即给予吸氧，接上心电、血压及皮氧等监护设备。体检：心率快、血压偏高、缺氧明显（皮氧90%左右），听诊两肺满布湿罗音，部分有大气道痰鸣音，其它检查例神经系统检查无异常。对于这样一位患者，任何首诊医师都会首先考虑急性心力衰竭可能。马上给予降血压、利尿及扩血管等抗心力衰竭药物治疗，同时安排急诊胸部X光平片、心肌酶谱及心电图等一系列检查。

诊断治疗才刚开始，医院的几位领导。急诊医生这才知道，眼前这位患者是当地颇具影响的规划局局长。随后，当地不少政府机关的领导也陆续到场，大家都非常关心患者病情。院方安排了本院心内科等专家会诊，为慎重起见，院方又请了宁波市的专家会诊。各方会诊结果一致，专家们认为，患者胸部X片表现为二肺水肿，心肌酶谱有明显升高，结合起病急、胸闷气促、咳粉红色泡沫样痰及体检结果，符合急性心力衰竭的所有要素。鉴于该患者平素体格健康，发病前也无感冒发热情况，考虑为急性或突发性心肌炎所致。

诊断明确，治疗方案也清晰，那么，就是时间问题了。

说来也凑巧。那天被请的专家里，有两位因其它事情耽搁，没有赶上当时的会诊，晚到了。一位是该院ICU的孙主任，一位是我。我与孙主任碰面后，重新询问了病史，详细进行了体格检查并阅读了所有的检查结果，诊断倒也不认为有什么问题，患者的起病方式、临床表现及检查结果确实均指向该诊断。可我总感觉缺少些什么。我想起我的大学老师钱元诚教授曾在课堂上强调过，诊断心肌炎必须有炎症的证据，也就是说至少发病前有个炎症过程，或病前有发热感冒等病毒感染表现，实验室有血沉加快等炎症佐证依据。但从这位患者身上，无上述证据的任何线索。

经过慎重考虑，孙主任提出要做一个头颅CT，我表示同意。说实话，当时患者没有任何神经系统表现，做头颅CT的想法，我底气也不是很足，可感觉还是要查一下。

检查结果令所有人大吃一惊，CT发现蛛网膜下腔有大量出血（脑出血的一种），是脑血管瘤破裂所致。紧急在患者脑血管内放置白金支架（一种治疗脑血管瘤破裂出血器材，白金做的）。很快，患者完全康复出院。

这么“诡异”的胸闷气促的病例，带给我们很多思考，就把这些问题留给读者您了吧！

一、蛛网膜下腔出血患者几乎都有头痛、呕吐表现，神经系统检查有颈项抵抗（也就是说头不能向颈部弯曲），该患者为什么没有？如果缺乏这些表现，作为医生，您会不会考虑到做CT？如果做了，没有异常发现，是不是属过度检查？这些问题值得思考。

二、一位胸闷气促急性起病的患者，您会想到有脑血管疾病可能吗？除此之外，还需要排除其它什么疾病呢？

三、急性心肌炎的诊断还需要注意哪些？

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