病人危在旦夕,这项技术关键时刻能救命

呼吸道评估是评估急诊科中每位患者的第一步。本章将简要讨论患者呼吸道和呼吸状态的评估，包括列出需要进一步呼吸支持和呼吸道管理的临床特征。

我们在急诊科中进行气管内插管有几个原因。从广义上讲，气管插管有四种适应证：无保护呼吸道、通气障碍、缺氧，以及可预测的临床过程。急诊科医师必须擅长气管插管的操作。年，Walls等证明绝大多数急诊科常见的适应证的气管插管是由急诊科医师进行的，且快速程序插管是最常用的方法。

一、呼吸道问题

呼吸道阻塞是可危及生命的最紧急情况。阻塞可能由异物、创伤、穿透性损伤、颈部肿瘤压迫、血肿扩大或血管性水肿等引起。精神状态改变的患者也可能难以自行清除分泌物或在呕吐时可能无法保护其呼吸道。此外，即使伴有大量分泌物疾病（例如继发于胆碱能危象的气管分泌物增多）或严重呕血的患者事先有警惕性，也可能无法自行安全地保护其气道。当这些情况存在时，必须立即建立对呼吸道的保护，否则会产生有害后果。

当不清楚呼吸道是否有阻塞风险时，临床医生可以选择使用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）来帮助确定是否进行气管插管。GCS＜8被认为是昏迷状态。应该注意的是，患者在GCS评分较高时也可能存在呼吸道并发症的风险。呕吐反射也是不可靠的指标；呕吐反射的存在不能确保呼吸道安全，并且健康受试者也可能不存在呕吐反射。

二、通气和氧合

通气一般是指肺部呼出和吸入空气的能力，一般在肺泡中进行气体交换。哮喘或慢性阻塞性肺疾病导致的支气管和细支气管收缩增加了呼吸功。肺水肿、牙龈炎、肺炎、败血症、酸中毒、发热或其他任何导致呼吸频率增加的过程也会增加呼吸功。当患者不能单独用膈肌通气时，将动用辅助肌肉帮助吸气并增加呼吸频率。当这些肌肉疲劳时，患者将失去充分通气的能力。这反过来导致二氧化碳分压（PaCO）随着气体交换受损而升高。需谨慎解读血气分析中的PaCO水平，因为呼吸急促患者最初可能具有低PaCO水平，而正常的PaCO水平可能是发生呼吸衰竭的最初迹象。高于基线的血二氧化碳水平导致呼吸性酸中毒和精神状态下降，进一步恶化整体呼吸功能并加快呼吸衰竭。密切监测基本生命体征，包括脉搏血氧仪和连续二氧化碳测定，对早期识别通气障碍至关重要。当无创方法无效时，采用机械通气——气管插管是适当的干预措施。

氧合是另一方面的问题。患者可能出现通气良好但不能氧合，这通常是由于氧气穿过肺泡和毛细血管界面受损或血红蛋白不能结合氧分子所致。氧气扩散受损的原因很多，包括心源性肺水肿、肺炎、误吸、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、炎症、肺纤维化、肺栓塞或创伤性损伤。受损的血红素氧结合较少见，主要见于一氧化碳中毒、酸中毒和高铁血红蛋白血症。这些潜在病因治疗不是本章的重点，但必须尝试纠正潜在的病因情况。当氧合受损程度无法通过微创（如鼻导管、面罩、非呼吸机或无创通气）安全地矫正时，气管内插管是合适的方法。一旦人工气道建立，患者可以进行机械通气以优化气体交换。

三、预期的临床过程

最后，急诊科医师必须尝试预测患者的临床过程。虽然呼吸道、氧合和通气状态目前可能都足够，但各种疾病可能会进一步恶化。例如，有吸入烟雾迹象的呼吸道在初始评估时可能是完好的，之后才会表现出损害。诊断或治疗严重躁动不安的患者可能需要大量的镇静药和插管让其保持平静，并完成必要的检查。通过救护车或直升机将医院是很困难的，事先确保呼吸道通畅是较为谨慎的做法。急诊科医师有责任确定早期呼吸道干预是否合理。

确保呼吸道安全的决定可能具有挑战性、不确定性，并且需要仔细检查。但没有任何人会因过早地保护性气管插管受到指责，相反推迟才可能导致不良后果。

要点

□气管插管主要的适应证是无法保护呼吸道、通气障碍、缺氧，以及可预期的临床过程。

□通气是指气体交换的能力，而氧合是指通过肺泡吸入足够的氧气来灌注组织的能力。

□患者可能在临床过程中逐渐需要进行气管内插管。在这些病例中尽早插管是明智的。

当氧合尝试失败或插管失败时，如出现面部创伤或面部解剖变形，则应做环甲膜切开术（见后述）。

进行环甲膜切开术最重要的问题是执行手术延迟。有时是因为在非手术努力建立气道（插管喉罩气道，光纤镜，照明管心针）的反复尝试失败。

但是很可惜，有许多研究表明大多数患者在环甲膜切开术前已经心脏骤停或心动过缓。延迟的可能原因是对步骤不熟悉。因此，与环甲膜切开术相关的失败是由于延迟执行程序而不是程序本身的失败。同样重要的是准备程序。也就是说，就像人们使用非手术辅助设备建立备用呼吸道一样，应该包括外科替代方案。如果可能，应该在插管之前尝试斟酌手术顺序。该顺序包括环甲膜切开术适应证的回顾。这样做，在没有时间准备的情况下，当需要气管切开手术建立人工气道时，才可以及时有效地挽救生命。

以下内容我们整理关于环甲膜切开的禁忌证及操作步骤。

一、禁忌证

在环甲膜切开术之前，应该熟悉环甲膜切开术的绝对和相对禁忌证。在危及生命的呼吸道紧急情况下，环甲膜切开术的禁忌证很少。然而，可能的禁忌证是环状膜远端的阻塞，此种情况下进行环甲膜切开术不能提供所需的氧合或通气。即使在这种情况下，如果阻塞是可移动的，例如食团，仍然可以进行环甲膜切开术，将食团沿着右主动脉弓向前推，然后将管子插入通畅的一侧。

需要考虑的相对禁忌证包括既往颈部手术史、肥胖、颈部病理学、颈部放疗史、凝血障碍、创伤或烧伤、血肿或任何扭曲解剖标志的特征。根据这些内容，预测所要面临的困难，由此做好相应的准备，并考虑手术前期咨询麻醉科或耳鼻喉科。

二、准备

与任何操作一样，成功取决于准备工作。在操作之前，需要带套囊的无孔的4号和5号气管造口管和11号手术刀。如果可以，要有气管拉钩、Trousseau扩张器、4cm×4cm纱布、吸引器、个小止血钳、防腐拭子和手术单。

三、步骤

一旦决定进行环甲膜切开术，首先要确定患者体表标志并熟悉定位。环甲膜是甲状腺和环状软骨之间的致密纤维弹性片，平均高度和宽度为10mm（食指宽度）。首先确定甲状软骨，其在男性中为喉结突起的上切迹。在女性中，环状软骨是最大的突出物，最好通过将触诊手指从胸骨切迹向上移动来识别。环甲膜是甲状腺和环状软骨之间的凹陷。确定后，对该区域进行消毒，同时尽可能进行手部消毒。如果时间允许，可进行局部麻醉。此后，再次确认体表标志，用手握住气管，然后在皮肤上做一个～3cm的中线垂直切口。如果切口不够深，可能需要手术钳扩张到达环甲膜。一旦确定，通过环甲膜行1～cm的横切口。然后，将小指插入切口并穿过环状软膜，感受气管内部；如果感觉到脊状突起，就找到了正确的位置。将手指放在开口内，沿着手柄向下滑动管子，直到它碰到气管后部的环，然后向前移动，直到气囊在气道内。给气囊充气；听诊呼吸音以及测定呼气末CO来确认套管放置。鉴于这是一个较短的套管，可能会被周围的出血浸入，在保护呼吸道时应格外小心。

如果只有一个止血和气管试剂盒是可用的，那么在水平切口切开后，可以一个止血器来打开呼吸道。然后，将气管钩插入开口，将开口的尾端钩住、抬起，允许适当尺寸的气囊内气管或气管切开管（通常是5号或6号）远距离引导气管。在确定放置位置后，可将管道固定。

四、环甲膜切开术后

在确保呼吸道安全后，需要适当记录环甲膜切开术的并发症。常见的并发症包括误吸、纵隔气肿、出血、进入假腔、食道/气管撕裂或声带损伤。对上述复杂情况的记录很重要，有利于后续恰当的管理。

然而，环甲膜切开术可能是一种紧张的操作过程，也可以作为一个很好的学习机会。对于此操作带来的压力，小讨论将有所帮助。在此期间，讨论哪些进展顺利，哪些不顺利。并确保每个人的意见都被听到且获得承认以及得到

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