即使险象环生,也能一马平川
点击医院，轻松 如果把手术过程当作一场足球比赛的话，我们与患者共同的对手就是疾病，外科医生是球队的前锋，麻醉医生则是球队的钢铁防线。“只有小手术，没有小麻醉”，麻醉医生从来都不是手术的辅助，而是一场场与生命较量的主力军。总有人说“神一样的麻醉医生，迷一样的存在”，其实他们一点都不神秘，让我们跟着小麻医们去了解了解有关于麻醉的知识吧……
——白丁与大咖的交汇，有感于年全国麻醉学术年会
汲前人之经验，汇之于精，进取然，而自强不息。大医精诚，台上台下舍望相觑，有一技未有一艺，所以为我师。
作为初入“麻医”的新青年，我很幸运赶上了一年一度的盛会，也深感荣幸能够与教科书级的前辈们相逢，聆听各位教授与时俱进、发人深思的演讲，知识更新、大大小小的学术讲座以及专题辩论会等深深地“麻醉”了我，我也越来越沉迷于此，沉迷于这个神秘且充满艺术的行业里。对于我们麻醉医生来说，最难的莫过于手术病人的术中管理，而其中危重病人的管理首当其冲。
常见的危重病有哪些呢？六衰：
脑功能衰竭（昏迷、脑水肿、严重脑挫伤、脑死亡）
各种休克（各种原因导致的有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损）
呼吸衰竭（包括急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭，根据血气分析又分为1型呼吸衰竭和2型呼吸衰竭）
心力衰竭（左心衰、右心衰、全心衰以及泵衰竭）
肝功能衰竭（肝坏死、肝硬化）
肾功能衰竭（急性肾功能衰竭、慢性肾功衰竭、尿毒症）
生命危险有哪些表现呢？
A.Asphysia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸）
B.Bleeding大出血与休克（短时间内出血＞毫升）
C.C1Cardiopalmus心悸
C2Coma昏迷
D.Dying正在经历的死亡（心脏停跳不超过8至10分钟）
急危重症的快速识别——生命八征
T：体温正常为36~37℃；
P：脉搏正常60-次听诊心音，心率；
R：呼吸正常12-20次双肺听诊呼吸音清晰，无干、湿啰音；
BP：血压正常收缩压80-mmHg舒张压60-80mmHg；
C：神志对答如流，意识清醒，无烦躁瞻望；
A：瞳孔正常直径3-5毫米双侧等大等圆对光反应灵敏；
U：尿量正常＞30ml/h，小于25ml/h为少尿，小于5ml/h为无尿；
S：皮肤黏膜
1.皮肤苍白，四肢湿冷提示休克；
2.皮肤黏膜口唇紫绀提示缺氧；
3.皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性、胆管阻塞性黄疸；
4.皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制出现了障碍。
当我们发现了上面的异常症状后，一定要及时拨打，向医务人员求救，医院进行专业的治疗。而对于我们麻醉医生来讲，对围术期病人的观察与处理一定是严谨的，力求更为细致近乎苛刻的评估机制与专业的技术来为病人护航，具体表现在对病人的术中与术后管理。病人的呼吸系统、循环系统尤为重要，也是我们首先应当考虑的，而病人的消化系统、泌尿系统以及内分泌系统等主要用来判断病人整体的身体状况和术中对病人用药的把握。
术前：在有资质的麻醉医师带领下，仔细询问病史后，根据病人病情和手术需选择合理的麻醉方式，告知麻醉风险，签署《麻醉知情同意书》，完善麻醉前的各项准备，告知ICU准备术后接收病人。
部分病人可能在进入手术室之前即处于昏迷休克停止呼吸的状态，我们在第一时间启动CPR心肺复苏，同时辅助用AED电除颤，将病人送入手术室面罩给氧，行心电监测。在给予一定药物后，开放气道，清除口鼻异物，做气管插管或者环甲膜穿刺给氧，利用麻醉机控制病人的呼吸，保证病人的氧供。而大量失血的病人短期内先用羟乙基淀粉或者右旋糖酐溶液等血浆替代品扩充患者的心血管循环容量，而后输入一定量的同型去白红细胞以及血浆。对于输血量大的病人也要输一定量的氯化钙。
术中：
1.危重病人的循环系统衰竭，心泵血功能不好，而无创动脉压的监测又不能满足我们对病人的身体状况做准确的评估时，我们需要做左手或者右手的桡动脉穿刺，来监测有创动脉压。部分病人桡动脉尺动脉均不明显时，我们可以选择足背动脉。由于我们对病人的失血进行了容量治疗措施，无法评估危重病人机体的循环容量水平，所以需要穿刺颈内静脉或者锁骨下静脉监测CVP中心静脉压，来判断病人的心脏对补液耐受能力并以此来调整对病人的容量治疗量。无创动脉压可以实时反映病人的动脉压力变化，一般会比间接测量的无创动脉压高5~20mmHg。
根据CVP（正常值在5~12cmH2O）与血压数值，当CVP5cmH20，提示有效血容量不足，可以快速补液或补血浆，使中心静脉压升高至6～12cmH20；低血压但中心静脉压高于12cmH2O，应考虑有心功能不全的可能，可用增加心肌收缩力的药物，如多巴胺，并控制液体入量；中心静脉压较高（15～2OcmH2O）提示有明显的右心功能不全，有发生肺水肿的可能，需应用快速利尿药及洋地黄类药物。此外，中心静脉压低也见于败血症、高热等所致血管扩张的状态。同时在术中记录病人的尿量，估计手术病人的出血量来调整补液量。
2.对于危重病人的呼吸，我们一般用可视喉镜，经鼻、口明视下进行气管插管，当病人急性喉部水肿，口咽部极度狭窄甚至闭塞时行环甲膜穿刺术给氧，将气管导管与呼吸机连接，当前常用的是容量控制型给氧，即根据患者的体重、年龄、肺部的情况、手术的方法等来调整呼吸机的氧流速、呼吸比、peep呼气末正压通气、机控潮气量与频率。
氧流量：一般在1~2L/min.当手术开始前期，病人机体有较大量二氧化碳潴留时可以将其调整为4~6L/min.吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20-30次/分，成人16-20次/分。潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6-10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10-15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。小儿和肺大疱患者要小量多次，还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、血气分析进一步调节。当病人有呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时可以调节PEEP，一般在4-10cmH2O，病情严重者可达15甚至20cmH2O以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80mmHg，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80mmHg。
3.运用心电监护仪和BIS机实时监测病人心电图、心律、心率、呼吸、脉搏、血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、血氧饱和指标、脑电图与肌电图等。通过观察各项生命体征对术中病人做相应的评估，做出相应的调整：观察心率、呼吸、脉搏、血压以及外科医生的手术操作，病人的体位变动来判断监护仪器数值的变化是否有效准确，是否运用药物来进行人为干预。保证病人的各项生命体征维持正常的范围内（参考上述的生命八征）。排除病人外在原因后，当病人心率过快或者伴有血压增高时，我们通常采用艾司洛尔、乌拉地尔静脉注射进行控制性降压；血压低心率快时，给予儿茶酚胺类药物进行升压治疗；若心率慢而血压正常时，可以适当选用阿托品。若患者的心功能代偿甚至失代偿时，对药物的使用更是极为小心谨慎。
4.危重病人常规进行术中动脉血血气分析，来判断病人内环境的酸碱平衡和氧化代谢水平。
5.全麻的病人通常采用复合麻醉，而术中病人的麻醉深浅对于我们来说也是十分重要的，医院麻醉科在引进并推广BIS机、Narcotrend麻醉深度监测仪的使用后，有效管理术中病人的麻醉状态，通过对病人的脑电与肌电监测，及时调整麻醉措施，有效避免了绝大多数患者术中知晓的发生，对病人进行有效的镇静，镇痛，肌松，也为术中外科医生提供了满意的手术环境。
术后：手术结束前30分钟内停止麻醉药物的泵注，继续监测生命体征并维持其平稳，保证病人的血压心率氧饱和正常，保留气管导管和CVP动脉置管，将病人送入ICU病房进一步监测。根据病人的病情需要，在征得家属同意后为病人配制镇痛泵以减轻术后疼痛与恶心呕吐等不良反应。当病人在ICU期间，及时的术后随访，与ICU大夫配合，保证病人脱离危险，维持病人体征平稳，内环境稳定。当病人意识清醒，与病人沟通，记录有无麻醉后遗症，注意病人的心理健康状况，给予病人一定的人文关怀，评估术后镇痛效果，直到病人健康出院。
我们对于危重病人的管理理念：严格的术前访视，准确的病情评估，规范的术前准备，合理的麻醉方法，实时的体征监测，及时的处理措施。以仪器为辅，做到精准麻醉。从局部到全身，从单一到全方位，从诊断到治疗再到诊断，把握术前术中与术后病人病情发生发展的变化，辨别危及健康的主要与次要矛盾。眼耳并行，思为先，预见性的引导患者平稳地度过危险期，无痛安全地走向健康之路。
小科普人体正常机能是由各个脏器组织、各个系统相互适应，相互协调来维持的。比如我们的心、肺、肝、肾、脑这些非常重要的组织器官，一旦出现异常的活动或者病变都会造成严重后果。围术期病人常见电解质紊乱、心功能不全（冠心病、心梗等）、呼吸衰竭（心衰、哮喘、肺水肿等）、急性肾损伤、术后脑功能障碍等等，有研究表明，对于这些可能发生在围术期的情况，大多数的临床大夫采用EGDT早期目标导向治疗的方法，并且在年至年的临床研究中证实了该方法的正确性，但是随着循证医学的研究，发现EGDT符合早期病理生理学改变，但是指标的缺陷，不区分时机以及不区分个体的液体复苏这些问题必然导致液体过负荷，因此研究者重新定义了脓毒症的诊断新标准，去除了CVP的靶目标，在EGDT后要求务必反复评估血流动力学状态。
除此之外，在ARDS急性肺损伤的治疗上我们也有了新的进展，对于小儿和成年人我们采用俯卧位吸氧、使用牛源表面活性物质、β2受体激动剂与前列环素的雾化吸入、糖皮质激素的使用等，在液体管理上我们也可以适当使用利尿剂或者限制液体的入量……
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不论是应用何种药物还是什么方法，我们的初衷都在于对手术病人、危重病人的优化。严格的术前访视，合理的沟通与科学的评估，将病人的生理状态调到适宜手术的最佳状态。细心监测、正确预判可能出现的并发症并进行积极的处理。从麻醉开始到麻醉结束，从危重症的早发现到急救措施的完善，都要认真、细心、规范，帮助病人平稳度过危险期。
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本文作者：韩锋
医院麻醉学研究生
医院麻醉科河南省医学重点学科医院麻醉科为河南省医学重点学科，是集医疗、教学、科研为一体的临床科室，国家卫计委住院医师规范化培训麻醉专业培训基地。
科室拥有层流净化手术间、麻醉后恢复室、独立麻醉诱导室，其中数字一体化手术间可进行实况手术转播等技术应用。手术间配置有麻醉机、监护仪、微量注射泵等设备，并配有除颤仪、体外循环仪、血液回收机、纤维支气管镜、便携式多普勒彩色超声仪、血糖仪、肌松监测仪、神经刺激仪、可视化喉镜等先进设备。擅长急危重症患者抢救、心血管疾病患者、高龄患者、婴幼儿手术、胸心血管外科手术、神经外科手术等的麻醉管理。
近几年先后承担国家自然科学基金1项、参与国家自然科学5项，承担省部级课题5项、地厅级课题10余项，SCI收录论文2篇，国家级核心期刊论文50余篇。编写麻醉学专著5部，其中主编、副主编2部、参编3部。
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