新生儿复苏致气胸,关于复苏气囊你了解多少

案例一

患儿，男，系G6P4，孕38+3周，宫内窘迫，剖宫分娩，羊水Ⅲ°污染，出生体重g，呼吸微弱，肌张力低。立即予清理气道，复苏气囊辅助呼吸、胸外按压、肾上腺素注射等复苏措施。5min评分7分，继续给予吸氧、吸痰、改善循环及生命支持，患儿心率、呼吸渐平稳。生后5小时后，患儿出现呼吸费力，体格检查：体温36.5℃，心率次/分呼吸60次/分，口唇发绀，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心音响，未闻及病理性杂音。急诊行X线胸片回报：右侧肺组织压缩50%，纵膈左移。经胸腔穿刺引流及对症治疗，1周后，复查X线胸片：两肺未见明显异常。

分析:产生气胸的原因系复苏时使用复苏气囊时压力过大，呼吸频率过快所致。

应对：新生儿窒息是一种危急症，需要争分夺秒进行处理，为了预防气胸等医源性伤害的发生，复苏者必须熟练掌握复苏的操作规范，其中正压通气是新生儿复苏的关键措施。

临床上正压通气的装置有三种。

自动充气式气囊

适用于紧急情况下，事先未准备的复苏。

特点：挤压后自动充气，将气体(空气、氧气或两者混合气体)吸进气囊内。无压缩气源情况下可自动充气，不给予挤压一直处于膨胀状态。吸气峰压(膨胀峰压)取决于挤压气囊的力度。

优点:使用方便，挤压后自动充盈，无压缩气源或面罩未密闭也可使用。

缺点：自动充气式气囊不能用于常压给氧，也不能给予CPAP。不挤压时病人出口流出的气体或氧的数量取决于瓣膜的相对阻力和漏出量，即使气囊与%的氧源连接，大部分氧由复苏囊的后面流出，给予病人的气体量很少且不可预知。复苏时不能通过面罩常压给氧。必须连接储氧器才能给高浓度氧。

小窍门：仅有复苏气囊又需要呼气末正压时，可在自动充气气囊上安装一个特别的PEEP瓣，挤压气囊产生PEEP，但不能用于持续气道正压。

安全预防措施：安装了减压阀，能限制气囊吸气峰压。制造商不同减压阀打开时的压力不同。最高压力30～40cmH2o,吸气峰压大于该值时，减压阀打开，限制进入新生儿气道压力。气囊的制造和使用年限以及清洁的方法，都可影响减压阀活瓣打开的压力。

特殊情况时的应对：新生儿肺不充气，通常压力无效时，特别是出生后的头几次呼吸，可以暂时堵塞减压阀或经旁路使用高压力。避开减压阀时不要用过高压力。新生儿复苏时正压通气时应确保压力适当，安装压力计可动态观察，便于及时调整压力，如复苏气囊有连接压力计的位置，应确保连接上。

气流充气式气囊

根据氧源可调节氧浓度至%，面罩和面部没有密闭时气囊不充盈，可用于常压给氧。缺点：要求面罩与病人密封，有气源，气囊才充盈，使用压力计检测每一次呼吸的压力。气囊不充盈或部分充盈说明气道密闭不够。需反复练习才能有效应用，用于事先未准备的复苏，不如自动充气式气囊。无减压阀，复苏时要注意胸廓的起伏以避免充气不足或过度膨胀。气流控制阀门可调节压力。如果流量控制阀调节不正确，可引起双肺过度通气。推荐使用压力计以客观评估吸气峰压，维持每次辅助呼吸一致性。

T组合复苏器

特点：机械控制，能提供恒定的气道压力。不因挤压气囊疲劳。需要气源，有可调节气流控制阀调节所需CPAP或PEEP,需密闭，可用于21%～%的氧常压给氧，用时也需要提前做好准备，按需要调节压力。

缺点：复苏过程中改变压力困难。有延长吸气时间的风险。T组合与气流充气式气囊不同，吸气峰压可事先设定好，用机器调节而不是靠挤压气囊，操作者用手交替打开或关闭PEEP帽，气体进入或离开肺部。

注意事项：每次堵塞PEEP帽时间不要过长。最大压力释放控制按钮是一个安全装置，可防止压力超过预设值。某些说明书推荐首次应用时将最大压力释放控制纽调节到规定限度，并且在以后常规应用时不再调节。

以上三种通气设备以自动充气复苏气囊最为常用。

知识链接

保证有效通气需具备：

1.面罩大小适当。

面罩有圆型和解剖型，使用时应密闭。面罩边缘带垫，有软的，有弹性的材料制成，如泡沫橡胶或充气环。大小合适，边缘恰好覆盖下巴和口鼻，不应盖住眼睛。太大，损伤眼睛，密闭不好。太小，不能覆盖口鼻，且可堵塞鼻孔。

2.面罩放在颌部并覆盖口鼻与面部密闭，不要盖住眼。

进行通气前应：

（1）选择适当大小面罩。

（2）确认气道通畅。

（3）摆正头部位置颈部轻度仰伸，呈鼻吸气位，肩下放小垫维持此位置。放面罩时先下颌再口鼻，解剖型尖端放鼻子上，放好后轻轻下压边缘并向面罩方向前推下颌。通常用拇指，示指和中指环绕下压面罩，无名指和小指将下颌抬起以保持气道通畅。

通气无效原因:

病人面部与面罩密闭不够；气道有阻塞；所给压力不合适。遇到通气无效时应进行如下检查和矫正:

M:调整面罩

R:重新摆正体位

S:吸引口鼻

O:轻微张口

P:增加压力

A:改变气道

校正后未达胸廓运动和心率增加，应气管插管。

正气通气时的注意事项:

用力不可过大，过大可损伤面部，过小可使颈部弯曲。手指或手不能压在眼睛上。进行通气时要反复检查位置，保持位置始终正确。呼吸频率40～60次/分。通气数分钟以上，应经口腔插入胃管。通过面罩正压通气，气体经口咽进入气管和食管。体位正确，大部分进入气管和肺，少数经食管到胃，使胃扩张向上压迫横隔阻碍肺的充分膨胀，胃部的气体还可引起胃内容的返流，返流物可在PPV时被吸入肺里。解决方法：经口插入胃管，保留，胃管外口开放，作为复苏期间胃内气体排放通道。

停止通气的指征:

心率接近正常，继续以40～60次/分通气。氧饱和度应逐渐增加，继续监护胸廓运动及两肺呼吸音，避免过度膨胀及不足。心率超过次且稳定，减少压力和频率，观察是否建立有效自主呼吸，可给适当刺激诱发呼吸。心率大于，保持自主呼吸，氧饱和度到达目标值，逐渐减少至停氧。

给不同浓度的氧需要的设备:

1.压缩空气和氧源。

2.空氧混合仪。

3.适当大小的气囊。

4.控制吸气峰压，呼吸末压及吸气时间。

关于用氧：有建议足月儿用21%氧和用%效果一样。有证据显示%的氧对围产窒息新生儿有害。理论上窒息造成机体组织氧缺失，氧浓度增加可改善肺血流，可更快恢复组织供氧。或许可改善肺血流及永久性组织损害。出生前氧浓度60%，生后90%以上，健康足月儿花十分钟或更长时间达到正常宫外氧饱和度值。复苏时应尽快连接氧饱和度仪，指导给氧浓度。足月可用21%，早产可稍高，时间充足可用中间浓度。不使氧饱和太高或太低。建立充分的通气是新生儿复苏的重要步骤，通气随新生儿肺的情况而改变。过高则造成肺损伤，过低则延迟有效通气。间歇正压通气加PEEP,或自主呼吸加CAPA有助于建立有效膨胀，对新生儿不成熟肺有益。

5.新生儿气囊容量～毫升，足月儿需(10～20毫升)(4～6毫升/kg).大于适合儿童成人。如气囊太小，当呼吸频率40～60次/分，在两次呼吸时间不能到达足够再充盈。安全功能通气压力过高或频率过快，可使肺过度膨胀，引起肺泡破裂和气漏，如气胸。

复苏气囊正压通气的指征：

呼吸暂停或喘息样呼吸。

心率小于次/分。有指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效正压通气。通气前需保证气道通畅。通气时的压力：通气压力需20～25cmH2O,少数病情严重的可用2-3次30～40cmH2O压力通气。

心率增加是复苏的重要指征，每次正压通气后，首先应评估心率，连脉搏氧保护度仪。通气后心率不增加，应观察胸廓起伏并听呼吸音。有胸廓运动能听到呼吸音，即使心率不增加，氧饱和度未改善，也应考虑通气有效。多数患儿心率增加至次以上，氧饱和度升高，最后开始有效的自主呼吸。

使用气囊前的检查:

自动充气式气囊（毫升）使用前要检查减压阀，配备压力表。频率：40-60次/分。

连接氧导管和储氧器，调节氧流量至5～10升/分。

用手掌堵住面罩或病人出口，挤压气囊。观察手心是否有压力，加压能否使减压阀打开。减压阀打开时压力计是多少？正常压力为30～40cmH2O.如不能打开，检查气囊是否有裂缝或漏气。是否未接压力计，连接孔漏气？减压阀是否缺失或粘连堵塞？病人出口是否堵塞。当病人侧输出口堵紧时，气囊产生足够压力，安全部件工作正常，提示性能良好。

清洗后应擦干，否则可因部件潮湿粘连。气囊如有问题应及时更换。

气囊的清洗保养：

将各部件打开，浸泡于2%的戊二醛中4-6小时。

取出后蒸馏水冲洗干净。

贮氧袋禁用清毒液浸泡。

特殊感染可用环氧乙烷消毒。

消毒后应保持干燥，检查测试，保持备用状态。

医疗器械的发明，本是为了方便医护人员工作，造福患者，然而使用不当却有可能致患者损伤甚至死亡，因此，医护人员必须熟练使用各种抢救器械，保证患者的安全。

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作者：刘转巧

单位：医院儿科

图片：来源于网络

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