文献分享犬呼吸窘迫急诊中用聚焦心动超声鉴

呼吸窘迫是急诊中常见的症状，涉及的疾病非常庞杂，包括充血性心力衰竭、喉麻痹、肿瘤、肺栓塞和肺炎等，因此准确的早期诊断对及时介入治疗至关重要。多数患犬体况不稳定，无法进行放射学和超声心动检查，但急诊和重症监护（ECC）医生仅根据病史和体格检查很难区分心源性与非心源性的呼吸窘迫。聚焦心动超声（FOCUS）是一种由非心脏病专家/非影像科医生进行的简化二维超声检查，旨在有限的范围内快速检查，判断“是/否”某些问题（如是否存在心腔扩张、胸腔积液）引发的现有临床症状，快速诊断可能危及生命的状况以便立即做出治疗决策，适用于出现呼吸症状/窘迫、心力衰竭、持续/间歇性血液动力学衰竭的犬猫，尤其在需要快速排除心包填塞和心力衰竭时。对于呼吸困难患犬的FOCUS包括评估整体心腔大小和功能、容积状态、是否存在心包/胸腔积液以及提示肺栓塞的急性右心增大。在呼吸窘迫的病例中因其诊断和治疗方法不同，因此区分充血性心力衰竭与原发性呼吸系统疾病尤为重要，该研究比较了由急诊和重症监护（ECC）专家或住院医师进行的FOCUS检查是否能改善单独根据病史和体格检查对引起犬呼吸窘迫的心源性与非心源性的鉴别。

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与仅基于病史和体格检查相比，由经过培训的ECC临床医生进行的心脏FOCUS检查对引起呼吸窘迫的心源性与非心源性病因的鉴别有改善，但差异并不显著。该研究中有3只在根据病史和体格检查诊断分类错误，在FOCUS后重新正确分类。

多数病例中ECC临床医生能够在病史、体格检查和FOCUS检查相结合的基础上，对引起呼吸窘迫的心源性与非心源性病因进行正确分类。

对于非心源性病例的FOCUS检查，若并发（但无症状）心脏疾病而导致LA:Ao值增大，则会影响正确诊断分类。

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材料与方法

1.病例选择

收集年5月至年2月期间宾医院需要氧气治疗的呼吸窘迫患犬，排除就诊72h内进行液体治疗、创伤、严重的全身性疾病、出现症状后3h内未进行胸部X线检查或24h内未进行超声心动检查的病例。

2.方法（如图1）

首先，ECC临床医生进行病史和体格检查，将呼吸窘迫的原因记录为心源性或非心源性。

随后由ECC临床医生在患犬站立或端坐的姿势下进行FOCUS检查，获得右胸骨旁短轴观的乳头肌水平和左心房水平切面，定量评估LA:Ao、是否存在胸腔积液和心包积液、并主观评估左右心室大小和功能，并再次标注为心源性或非心源性，并记录血压。

就诊3h内进行胸部X线检查，计算椎体心脏比分（VHS）；就诊24h内进行标准的超声心动检查，在右侧胸骨旁短轴观进行LA:Ao和左心室的二维测量，根据公式记录体重标准化的左心室收缩末期直径（LVIDSN）和左心室舒张末期直径（LVIDDN）。

计算FOCUS检查前后所做诊断的准确性。

3.数据分析

使用Student’st检验/Mann-WhitneyU检验对各组间连续变量进行比较，通过构建2×2表格并计算阳性（基于FOCUS和参考方法诊断为心源性的病例占通过参考方法诊断为心源性的病例数的百分比）、阴性（基于FOCUS和参考方法诊断为非心源性的病例占通过参考方法诊断为非心源性的病例数的百分比）和总体一致性（诊断一致病例总数占病例总数的百分比）百分比来确定FOCUS诊断与基于参考诊断之间的一致性。使用McNemar比较FOCUS前后诊断与参考诊断一致的比例，Cohen’s-kappa进一步检验FOCUS与参考诊断之间的一致性水平，基于kappa值定义了一致水平：差（0.00-0.20）、弱（0.21–0.40）、中等（0.41-0.60）、良好（0.61-0.80）、非常好（0.81–1.00）。统计学显著性为P0.05。

02

试验结果

1.有效数据为35只犬，参考诊断22只犬为心源性，13只犬为非心源性，如表1所示。结果显示，心源性组的犬更易出现心杂音和更高的VHS比分，FOCUS检查和超声心动检查中，LVIDDN、LVIDSN和LA:Ao值也更大（均P0.05）。

2.FOCUS检查前ECC临床医生与参考诊断的阳性一致性百分比为90.9％（20/22只犬），阴性一致性百分比为53.8％（7/13只犬），总体一致性百分比为77.1％（27/35只犬）。ECC专家与住院医师的总体一致性百分比无显著差异（ECC专家64.3％[9/14只犬]VS住院医师85.7％[18/21只犬]；P=0.）。ECC临床医生与参考诊断之间的一致性水平为中等（kappa，0.[SEM，0.]）

3.ECC住院医生进行了21例FOCUS检查，ECC专家进行了14例FOCUS检查，检查后阳性和阴性一致性百分比分别为95.5％（21/22只犬）和69.2％（9/13只犬），总体一致性百分比为85.7％（30/35只犬），专家与住院医师的总体一致性百分比无显著差异（专家，78.6％[11/14只犬]VS住院医师，90.5％[19/21只犬]；P=0.），ECC临床医生与参考诊断之间的一致性水平良好（kappa：0.[SE，0.]）。其中有3只犬在FOCUS前诊断不一致，FOCUS后重新对其进行正确分类（1只犬为心源性，2只犬为非心源性），有5只犬在FOCUS后仍分类错误（1只犬为心源性，4只犬为非心源性），结果显示NC组在FOCUS检查中发现LA增大的犬更易被错误分类（P=0.）。FOCUS检查后，没有对FOCUS之前正确分类的犬错误分类，总体百分比一致性、Kappa值均与FOCUS前无显著差异（P=0.25，P=0.39）。图2总结了心源性和非心源性组FOCUS前后的一致性。

03

讨论

1.多数病例中，ECC临床医生能够在病史和体格检查的基础上将引起呼吸窘迫的心源性与非心源性病因区分开。虽然FOCUS检查之后阳性、阴性和总体一致性百分比虽有所提高，但并没有统计学意义。然而，FOCUS检查后重新分类的3只犬，检查结果指导了治疗方向，且没有一只FOCUS检查之前正确分类的犬在FOCUS后错误分类。

2.FOCUS检查后85.7％的病例与参考诊断一致，与心源性组相比，非心源性组中有更多的病例仍存在分歧，这些NC病例中由于并发（但无症状）心脏病而导致的LA:Ao增大影响了诊断分类。

3.任何单一的诊断方式都有其局限性，心脏FOCUS、肺部超声、NT-proBNP测试相结合的多模式诊断方法将成为未来研究趋势。胸腔积液时会影响肺部超声检查的视野，此时心脏FOCUS检查是最恰当的检查方法。如果FOCUS确定心脏增大时，可使用肺部超声来评估肺水肿的可能性。在肺部超声检查结果阳性的情况下，心脏FOCUS检查对左心大小的评估有助于区分肺水肿和重度间质型或肺泡型的非心源性疾病。

4.该研究的局限性：①基于病史和体格检查的参考诊断一致的病例比例较高，可能是由于研究机构性质，某些病例的病史可能包括先前发生的心源性或非心源性呼吸道症状。③FOCUS检查结果受操作医生和设备因素的影响。④该研究多数病例为充血性心力衰竭，该结果可能不适用于以非心源性疾病为主的群体。⑤该研究超声心动通常在治疗开始后进行，可能会影响测量和之后的参考诊断。

小编有话说

FOCUS检查可以做什么？

在胸腔积液的情况下也能识别出严重增大的心腔，为左/右侧心力衰竭提供可用且及时的佐证

通过主观评估或测量缩短分数来评估左心室收缩力，从而有助于诊断左心室收缩衰竭和扩张型心肌病

发现明显的二尖瓣或三尖瓣增厚，以及腱索断裂

评估严重的左心室向心性肥厚（增厚），从而有助于诊断猫肥厚型心肌病

检测主动脉血栓栓塞（ATE）患猫的左心房增大和左心房血栓或“烟雾征”

在患有腔静脉综合征的犬猫中检测右心房或心室中的心丝虫

检测胸腔积液及其分布

评估胸腔积液量及位置，确定胸腔穿刺部位，并监测积液的复发

检测心包积液，是否伴有心脏填塞

评估心包积液量，确定心包穿刺部位，并监测积液复发

除后腔静脉大小和呼吸变化程度外，还可通过初步或系列评估心室血液动力学来检测严重的血容量不足

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