病例讨论小儿开胸术中PETCO2波形消失
上官王宁教授
温州医院
在十余年前的一例小儿右侧开胸手术行右下肺叶切除术病例中，患儿在术中出现了呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波形突然消失，麻醉科医师在确认呼吸环路正常、气管导管位置在位后，立即予以气管内吸引，并静脉注射地塞米松5mg，但患儿PETCO2波形仍未出现，患儿发生了什么？我们应该如何处理？
1病例讨论
胡智勇教授
浙江大学医学院
医院
李 军教授
温州医科大学
医院
魏 嵘教授
上海交通大学
医院
陈怡绮教授
上海交通大学医学院
儿科学院
2病例摘要
患儿，男性，12月，体重8kg
主诉：低热，咳嗽月余
现病史：患儿2个月前在无明显诱因下出现发热，体温波动于38℃左右，伴阵发性咳嗽、痰鸣，无寒战，惊厥。医院拍胸片及胸部CT示右下肺大叶性肺炎，给予抗炎治疗，热退，但右下肺阴影无吸收，经B超检查提示考虑包裹性胸腔积液；医院胸外科行手术治疗，术中未发现胸腔积液，考虑肺炎，关胸后继续抗炎治疗，无明显好转；12天前于我院儿科急诊就诊，查胸部CT和B超，CT提示右下肺见钙化及类圆形空腔。经我院胸外科会诊，结核及肿瘤不能排除，转入胸外科。
实验室检查：血红蛋白（Hb）94g/L，血糖（Glu）6.29mmol/L；凝血功能正常
术前血气：酸碱度（pH）7.29，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，碳酸氢根（HCO3-）18mmol/L，二氧化碳总量（TCO2）19.20mmol/L，钾（K+）4.37mmol/L，碱剩余（BE）-8，动脉血氧饱和度（SaO2）99%
心电图（ECG）：正常，心率（HR）次/分
我院CT：右肺中下叶实变伴左下肺轻度感染及纵膈淋巴结肿大钙化，右侧少量胸腔积液，结核首先考虑
图1、2肺部CT影像
初步诊断：右下肺实变，肺炎，胸腔术后
手术方式：左侧卧位开胸右下肺探查术
3术中经过
12:00
入室后七氟醚8%、氧流量6L/min行吸入麻醉诱导，患儿意识丧失后将七氟醚浓度调整至2%，氧流量1L/min，建立静脉通路；开放静脉后给予丙泊酚20mg+芬太尼30μg+顺式阿曲库铵1.5mg，成功插入4.0#气管导管；压力控制通气，参数如下：吸气压（Pinp）15cmH2O，根据潮气量调整，呼吸频率（RR）18次/分。胸外科低年资主治医师带研究生分离右下肺，术中发现右下肺叶实变，中下叶支气管闭塞，内含豆腐渣样物。
13:40
输红细胞1U。
13:50
PETCO2波形突然消失，未提示采样管堵塞（SampleLineBlock），脉搏血氧饱和度（SpO2）%，ECG正常。
确认呼吸环路正常、气管导管位置在位后，立即行气管内吸引，并静脉注射地塞米松5mg，SpO2开始下降，PETCO2波形仍未出现，进行心肺复苏。
4麻醉处理及术后转归
及时处理：手控呼吸，感受肺顺应性，继续边通气边间断吸引；此时SpO2迅速下降，最低降至0，HR由开始的次/分降低至90次/分；立即停止外科手术，让患儿平卧，给予肾上腺素0.2mg，两次推注；胸外科医生心外按压，HR恢复至90～次/分；拔出原气管导管，面罩通气，无改善；重新插入4.5#气管导管，手控通气，仍无明显改善，SpO%；改用大一号的吸痰管继续吸引，突然吸引出0.4cm大小的组织坏死物，SpO2开始上升，恢复至%，继续手术；进行低温脑保护，给予冰帽，给予地塞米松5mg，呋塞米5mg，术后带管送入重症监护病房（ICU）。
术后第2天08:05 呼吸机高压报警，突发吸气性呼吸困难，伴SpO2急剧下降，予以呼吸囊手控通气不能，考虑导管堵塞，立即予以拔除气管导管；拔管后自主呼吸较为平顺，SpO2升至97%；气管导管内见一块长约1cm肉色组织块，完全堵塞导管；面罩吸氧，经观察2天后返回病房；3天后在病房访视患儿，恢复如初；术后病理检查结果示支气管内膜结核。
5深入思考
问题1
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该患儿PETCO2波形消失的原因是什么？应当如何处理？
PETCO2波形突然消失的原因主要考虑有：①机器原因；环路脱落、活瓣失灵；②导管脱出、导管扭曲打折；③血、痰、异物堵塞；④过敏性休克；⑤肺栓塞。
胡智勇教授：虽然患儿PETCO2波形消失，但是SpO2达到%，氧合正常，可以先排查导管打折、脱落等仪器因素。魏嵘教授：应当立刻听诊双侧肺部呼吸音，如果患者呼吸音正常，氧合正常，则与导管脱落等仪器因素相关，可进行排查处理。李军教授：PETCO2是瞬时监测，波形的滞后时间约在5～6秒左右，而SpO2参数则滞后16～21秒，对于病情变化极快的小儿，SpO2参数的变化会更显滞后，存在时间差，麻醉科医师不能大意。陈怡绮教授：PETCO2波形消失需要考虑DOPE四要素（管道异位-Displacement、管腔堵塞-Obstruction、气胸-Pneumothorax、机器故障-Equipmentfailure）。问题2
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确认环路正常，导管位置在位后，患儿PETCO2波形仍然消失，并且SpO2迅速下降、HR下降的原因是什么？
胡智勇教授：插管患者SpO2下降时要逐项检查管道是否拔出移位，管腔堵塞（用吸痰管穿出气管导管），气胸（听诊双肺、叩诊肋间隙），机器故障（麻醉机是否真正进行机械通气）。李军教授：听诊器永远是麻醉科医师不可替代的第一线武器。除了上述专家介绍的经典鉴别诊断以外，同时我们也要提防过敏所致的“沉默肺”、支气管气道阻塞等。陈怡绮教授：可以进行肺部超声检查，利用肺滑动征、A线、B线、肺点等一系列特征性征象进行鉴别诊断（沉默肺、气胸等）。问题3
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术后患儿在ICU出现吸气性呼吸困难伴SpO2急剧下降的原因是什么？如何处理？
胡智勇教授：还是应当按照“DOPE”原则进行鉴别诊断，根据术中情况来看，患儿管腔堵塞的可能性大，拔除气管导管的操作是正确的。魏嵘教授：从术中吸出组织坏死物的情况来看，患儿肺部存在炎症，双肺通气时多考虑分泌物堵塞，导管打折、移位等原因，应当尽快拔管。对于此类肺部感染的患儿，肺隔离技术很重要。李军教授：首先我们需要寻找最常见的原因，如导管堵塞等，ICU医生可以利用听诊器及时听诊，或采用床旁超声辅助诊断。6麻醉管理总结
单肺通气（LungIsolation）和肺隔离技术是胸外科手术麻醉的里程碑，目的是保护健肺，方便手术操作。该病例发生于年，当时胸腔镜手术还未广泛开展，医院在开展此类手术时未采取支气管封堵等肺隔离技术，则术中也可能出现分泌物、组织坏死物堵塞等情况，从而导致术中患儿PETCO2波形消失、HR和SpO2下降。因此，我们应当充分吸取该病例的经验教训，在开展此类手术时做好麻醉预案，手术过程严密监测，发生紧急情况时及时处理。
图3DOPE及DOTTS原则
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