如何理解窦性心律的心电图特点

在心电图报告中，常常会出现“窦性心律”这样的描述。我们每诊断一份心电图，都要进行是否窦性心律的判断。理解窦性心律对学习心电图非常重要。

窦性心律，即起源于窦房结的心律，属于正常节律。其心电图特点为：P波规律出现，且P波形态表明激动来源于窦房结，即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。（第8版《诊断学》）

窦房结激动电位在心电图是看不到的。在心电图中，我们只能通过P波的特点来间接推断其是否为窦性。P波代表的是心房除极的电位变化。窦性心律时P波规律出现，这一点就不难理解了，主要取决于窦房结细胞的自律性，并且涉及到窦房结细胞和心房细胞的兴奋性和传导性。

比较难理解的是，为什么激动来源于窦房结的P波（窦性P波）会在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。记住以下三张图，你就能很好地理解这一点。

图1.窦性心律时心房除极的方向

窦房结位于上腔静脉与右心房之间的心外膜深面，处于心房的右、后、上方，其发放的冲动，向四周扩布，导致心房除极的综合向量指向左、前、下方，如图1蓝色箭头所示。

在图2、图3中，书童用红色箭头标示了每个导联从负到正的方向；用蓝色箭头标示了窦性心律时心房的除极方向。红色箭头与蓝色箭头（心房的除极方向）方向相近的导联，窦性P波会直立；方向相反的，窦性P波会倒置；方向近于垂直的，窦性P波可能直立、倒置或双向。（图2、图3对理解心电图变化的空间方向非常重要，必须理解记忆，在心肌梗死定位时也会用到。）

图2.肢体导联额面六轴系统

图2为肢体导联额面六轴系统，是将标准肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平移动到与加压肢体导联aVR、aVL、aVF同一中心点形成的图型。相邻位置的导联夹角都是30度。在额面，窦性P波的除极方向为左、下（蓝色箭头所示）。与蓝色箭头（心房的除极方向）方向相近的导联是Ⅰ、Ⅱ、aVF，窦性P波会直立；方向相反的是aVR，窦性P波会倒置。

图3.胸导联检测电极与心室壁部位的关系

图3为心脏的横断面图。在横断面，窦性P波的除极方向为左、前（蓝色箭头所示）。与蓝色箭头（心房的除极方向）方向相近的导联是V4-V6，窦性P波会直立。

强调一句，判断窦性心律的关键是P波的方向、方向、方向（重要的事情说三遍）。

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