山羊另类心电向量图讲义5T环与ST向量
第五讲T环与ST向量分析
（一）T环分析
由于T波在ECG上表现典型，一般不依赖VCG诊断。这里仅介绍正常T环与异常的T环特征及与ECG关系，以加深大家对T波改变的理解。
T环代表心室复极过程。心室肌的复极是一个复杂的缓慢过程，单个心肌细胞的除极仅需2ms，整个心室肌的除极也只需约80ms。而单个心肌细胞的复极过程需-ms，正常心室的复极约需ms，才能完成，所以复极的时间远比除极时间长，复极电压也远比除极电压低。
从VCG上可以看到，T环的时间是QRS环的数倍，但T环电压远比QRS环小，这些情况提示心室复极的推进可能与传导系统无关。
T环总体运行速度迟缓，离心支比回心支更慢一些，所以其泪点比回心支稍密集。而且相对于QRS来说T环的泪点一般都比QRS环密集，这是从VCG上观察QRS环与T环交接处，即J点的重要依据。
1正常T环
正常T环呈卵圆形、长叶状，有时呈“8”字形或重叠成线形，轮廓光滑。T环最大向量应＞1/10R向量，但不应大于R向量。T环多呈长而窄，长/宽（L/W）＞2.5。
正常T环的方向及QRS环最大向量的方位基本一致，与ECG的T波方向与QRS波一致是相同的，但妇女与儿童T环可见偏向左后，而使TV1~（～）V3倒置。QRS-T夹角，又称T-R夹角，是QRS最大向量与T环最大向量所构成的角。QRS-T夹角一般用正或负多少度表示。如最大T向量在最大QRS向量顺钟一侧构成的角度为正多少度，反之为负多少度。T-R夹角各面均不应＞+75度。但T-R夹角正常范围变化很大，额面为＜40°(有用＜14°的)，右侧面＜°，横面＜60°。心脏肥大、心肌缺血及心包炎等心肌除极、复极异常，此角可以增大。
QRS-T夹角这也是判断T环是否正常的一个指标，下面举例予以解释。
图1-52正常T环
这是一个放大16倍三个面的正常T环图。这个T环前有2-3个泪点稀疏，是划分P-QRS-T时不准确所致，从而使QRS环终末向量上的几个泪点出现在T环上。该额面呈柳叶形，其它两面呈近似卵圆形。该T环符合离心支泪点相对密集，回心支稍稀疏，这是ECG的T波升支缓慢降支陡峭的原因。其次，三个面的T环均长大过宽，其中额面与横面T环长/宽（L/W)＞2.5，右侧面长/宽＜2.5。
如果离心支与回心支泪点稀疏程度一致就属于异常，往往考虑心肌缺血。离心支与回心支泪点稀疏程度一致就相当ECG的T波升支与降支相等，即两支对称的T波。
一般书本上都写三个面的T环均长大过宽，长/宽（L/W)＞2.5。但部分有两个面的T环长/宽（L/W)＞2.5，也可能是正常的，关键的是横面与额面要正常。这份图额面与横面T环长/宽均＞2.5，但右侧面＜2.5，我认为还是属于正常的T环。
图1-53R-T夹角图1
这个陈旧性前壁心肌梗死右侧面的QRS-T环，中间红色直线分别是QRS环
与T环的最大向量，T-R夹角约°，T环在QRS环逆钟向一侧，属于负的，即T-R夹角为-°。
图1-54R-T夹角图2
这个室速的横面QRS环。T-R夹角因为T环最大向量在QRS环最大向量顺钟向侧，所以为正的，其角度约°。本图T-R夹角约°，远远＞60°，所以属于异常。T-R夹角达到°或接近°就意味着ECG的QRS波主波与T波方向相反。
2、异常T环
凡不符合前面所说的正常T环标准的就属于异常T环。前面介绍T-R夹角的两份图的T环就属于异常T环。一般异常T环有以下特征：
（1）T环短小，即T／QRS＜1/4（电压）（2）T环长宽比例＜2.5（3个面均异常）。（3）T环方位异常，即T-R夹角增大（额面＞40°、横面＞60°、右侧面＞°）。诊断时应结合临床确定属于原发性T向量改变或继发性T向量改变。
图1-55异常T环与异常T-R夹角
这份图是一个三个面T环都异常的VCG。其额面T环象V字形，横面T环短小近似圆形，右侧面T环则呈弯曲的长形。除右侧面L/W＞2.5外，额面与横面T环L/W＜2.5。
其T-R夹角右侧面约-60°，额面约+°，横面约+°，除了右侧面＜-°正常标准以外，另外两个面R-T夹角均属于异常。
额面QRS环最大向量指向约20°，T-R夹角达到约°，这样其T环由于T-R夹角度数大，投影在I、aVL导联的负侧了，所以其ECG的I、aVL导联的T波就是倒置的，但II、III、aVF导联却是正向的，且由于T环与III导联轴几乎是平行的，所以III导联T波电压最高，II、aVR导联则是低平的；横面QRS环最大向量指向约10度，T-R夹角约度，T环与QRS环方向完全相反，这样在心电图中T波就会与QRS方向相反，除V1导联T波正向，V2导联双向外，V3-V6导联的T波均倒置了。
图1-56异常T环1
此图为前图-异常T环与异常T-R夹角单独记录出的T环反色图。这个图额面与横面T环L/W均＜2.5，其次，离心支与回心支泪点都密集，稀疏差别不大。这就是它的异常点。
这里J点到O点的距离远，即ST向量较大，是由于放大16倍所致。实际这份图ST向量（O-J距离）并不大，其ECG无明显ST段抬高或压低。该图T环的离心支与回心支泪点密集程度一致就意味着其ECG的T波升支与降支对称，是VCG诊断心肌缺血的标志之一。
下面看看两份缺血型T环异常
图1-57异常T环2---缺血型T环
本图中ECG的T波呈两支对称的缺血性T波。其额面与横面VCG的T环L/W均＞2.5，T-R夹角额面＜20°，横面＜60°，似乎都正常，但T波泪点稀疏程度离心支与回心支一致，即符合异常的缺血型T环诊断要求。
图1-58异常T环3---陈旧性下壁、前壁心肌梗死T环
本图中ECG的I、aVL、V4-V6导联T波倒置，aVR、V1-V3导联正向，II、III、aVF导联双向低平，属于异常的T波改变。其额面与横面VCG的T环L/W均＜2.5，R-T夹角额面与横面均＞°，也符合异常T环的诊断要求。但这幅图额面T环泪点密集程度，在离心支与回心支基本一致，但横面的T环离心支泪点较回心支明显密集，不完全符合离心支与回心支泪点稀疏程度一致的缺血型T环的要求，但也不能说ECG上这样的T波不是心肌缺血所致。
（二）ST向量分析
ECG的ST段是QRS终末的J点到T波起点这段时间曲线，一般正常ST段在等电位线上，向上抬高小于0.1mV，压低小于0.05mV。ECG的ST段改变诊断很明确，而且由于导联体系差别，VCG上的ST向量电压与ECG有一定差别，因此，一般不会求助于VCG诊断。这里仅对ST向量做一般介绍。
ST向量：一般正常人的ST向量很小或不出现，当QRS环不闭合时，即QRS环终点（J点）没有回到原点（E点或O点）就产生ST向量,即0-J向量。正常O-J向量常指向左前下，与最大T向量方向一致。成人任何一面ST向量振幅应＜0.1毫伏，＞0.1mV就要考虑异常，但儿童可达0.2mV。
正常开放的QRS环可能是一种正常变异，如早期复极综合征、心动过速、单独V1-V3导联ST上斜型抬高等，会出现QRS环不闭合，但一般ST向量振幅一般＜0.2mV，偶见达到0.2-0.3mV，此时，必须结合病史与急性心肌梗死或急性心包炎鉴别。
ST向量增大就意味着其ECG的ST段向下或向上偏移，需要测量ST向量的电压与方位。ST向量增大，其方向与QRS环及T环方向相同，其ECG的ST段就抬高，如其方向与QRS环方向相反，其ECG的ST段就压低。
图1-59正常ST向量
本图中ECG无明显ST段抬高或压低，J点除横面在左前约55度5mm处，E-J(O点没有回到E点，用E-J代替O-J)向量约0.1mV（4mm×mV/40mm=4×0.mV）外，额面与右侧面O-J电压均＜3mm，即＜0.mV(3×0.=0.)，额面的Q-J向量与QRS方向一致，这样相当于其心电图ST抬高＜0.1mV，属于正常的ST段。
图1-60异常的ST向量1
这是心尖肥厚性心肌病ECG与VCG。ECG显示II、III、aVF及V4-V6导联
ST段水平型、下斜型或弓背型压低0.05-0.15mV,伴T波倒置。
额面QRS环J点在右上-度5mm处，ST向量与R向量方向相反，电压为0.mV（5×0.）,QRS-T夹角约度，故其ECGR波为主的II、III、aVF导联ST段压低，T波倒置；横面向量环J点在右后约+度8mm处，ST向量也与R向量方向相反，电压为0.2mV（8×0.）,T-R夹角约度，故V4-V6导联ST段压低与T波倒置。
图1-61异常的ST向量2
这是急性心肌梗死首次ECG与VCG。ECG显示V1-V5导联ST段凹面向上或
上斜型抬高0.25-0.8mV，T波正向，II、III、aVF导联ST段呈凹面向上压低0.05-0.mV,T波正向。
额面QRS环J点在左上-30°3mm处，O-J向量（ST向量）电压为0.06mV，＜0.1mV，T-R夹角＜30°。由于O-J向量在X轴上方，故其下壁导联ECG的ST段仅轻度压低改变。
横面QRS环J点在左前约82°10mm处，ST向量电压0.2mV，T-R夹角约
°，故其心电图V1-V5导联ST段凹面向上或上斜型抬高，TV1TV6。由于没有做上1肋间层面VCG，该ST向量没有真实反映出ECG的V1-V3导联ST段显著抬高的ST向量情况。
本图虽然横面T-R夹角达到约度，远远大过横面T-R夹角正常值不应超过75度最高要求，但ECG仅表现为TV1TV6，所以ECG的T波是否显著改变，除了看T-R夹角外，还要看T环的方位。
四时间向量图
时间VCG与平面VCG相似，也有P、QRS、T环，不同的是用一条曲线在水平方向上把它全部连接在一起，是为了有利与心律失常分析而设置的。
可分别测量和分析P-P间期，E-Q间期（相当于P-R间期），R-R间期，Q-T间期，S-T向量和T环变化等。它具有空间方位概念明确，图形直观，对空间、时间和瞬间除极均较细致等优点，与ECG同步描记能全面、客观、细微和直观的反映心脏电激动的全过程。
理论上正交ECG有利于P波的发现，实际上一般ECG的P波不清晰，正交ECG也不一定清晰，时间VCG的P环也不清晰，因而靠时间VCG来分析心律失常的实际意义不大。这里仅给予一般介绍。也许大家学习后会比我掌握更好，真正应该用起来。
图1-62心电图与时间向量图示意图
这是美高仪心电工作站说明书上的ECG与时间VCG示意图。上面清楚标志出ECG与额面、横面时间VCG各波与波段的名称或标志点。
时间VCG上标志分别有E、E`（E′）、O、J、X与Te点。这里的E与O点，实际就是向量图里P环与QRS环起点，J点就是QRS环的终点，与VCG一致。E-E`（E′）相当VCG的P环与ECG的P波；E-O间期等于ECG的P-Q间期或P-R间期；O-J时间就是QRS环时限，等于ECG的QRS时限；X点是ST向量终点或T环起点，J-X段就是ST段时间；Te是T环（波）的终点，X-Te位置就是T环。
ST向量在一般VCG上就是J点到O点的人为连线，而这里J-X就相当ECG上的ST段及时间。
图1-63心电图与时间向量图实时图
这就美高仪心电工作站做的实际时间VCG。里面上下走向的蓝色竖线把E、E′、O、J、X与Te点及与ECG的P-QRS-T波群的关系用上下线条连接出来，以方便大家理解。
图1-64正交心电图与时间向量图-前壁心肌梗死伴左束支阻滞
这是前壁MI伴LBBB的时间VCG与正交ECG。
本图右上面部分ECG分别是X、Y、Z轴的ECG，即正交ECG。最上一行呈R型的是X轴ECG----相当V6导联的ECG，中间一行呈RS型的是Y轴ECG----相当aVF导联的ECG，最下面一行呈rS型的是Z轴ECG——相当V2导联ECG。一般VCG上也有这样的正交ECG，正交ECG下面部分就是时间VCG，里面做了标志，与上面的图是对应的。
而左边黑色部分就是实际缩小的VCG，形态与右下的时间VCG的形态是一致的，一般具体分析VCG不宜用此图，太小了。但这幅图P-QRS-T环清晰，无明显心律失常，其次，可以清晰看到横面QRS环初始向前向量很小，然后迅速向后运行，环体主要部分在左后，符合前壁MI的VCG表现。
图1-65逆传型AVRT心电图与时间向量图
这是一份典型的左束支型宽QRS心动过速的ECG与时间VCG。经VCG确诊为逆传型AVRT心动过速。这里ECG在aVR导联T波上好像换可以看到逆行P波，而时间VCG与正交ECG均看不清逆P在哪里。QRS环也无法看清初始部分向量泪点密集，无法从这幅图确诊逆传型AVRT心动过速。确诊逆传型AVRT靠转复ECG图及常规VCG的QRS环离心支初始段泪点密集时限达到30ms以上（放大右边各面向量图）。
图1-66房扑2：1～5：1传导的时间向量图
这份图心率相对慢，且QRS环电压相对较低，对F环影响较小，所以F环清晰可见，呈2：1～5：1传导关系，特别是呈5：1传导时较长的QRS环间歇，F环更易辨认，但还是没有ECG清晰易辩。
图1-67陈旧性下间壁心肌梗死、室性早搏三联律时间向量图
这是陈旧性下间壁MI、室性早搏三联律时间VCG。该室早属于舒张晚期室性早搏，室早前P波已经出现，但其P-R间期与正常下传的P-R间期之差小于0.06秒，符合室性融合波条件。
室早的向量环提前出现，QRS环形态明显异常，也与ECG一样能很好分辨，X-Z轴与X-Y轴时间VCG的QRS环环体均在基线上方（X-Z轴VCG属于后方），符合陈旧性下壁与前间壁MI的VCG特征。但时间VCG的P环并不十分清晰，没有ECG那样好辨认。
陈老师本人照片：
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