常见护理诊断呼吸系统护理诊断风湿护理
呼吸系统护理诊断?
P1体温过高?
P2体液不足?
P3舒适的改变
P4潜在的并发症
P5低效性呼吸困难?
P6清理呼吸道无效
P7气体交换障碍
P8潜在的呼吸衰竭
P9有受伤的危险
P10有感染的危险
P11有皮肤完整性受损的危险
P12营养失调
P13有窒息的危险
P14焦虑
P15疼痛
P16有激发感染的危险
P17睡眠形态紊乱
P18咳嗽无力
P19心输出量减少（见于肺心病）
P1体温过高
护理诊断：与病毒或细菌感染形成致热源，引起体温调节中枢失调有关
预期目标：解除高热，缓解躯体不适
护理措施：
可给物理降温，必要时药物降温，注意保持口腔清洁，退热出汗时应及时补充体液，并擦身换衣，防止虚脱和受凉。
P2体液不足
护理诊断：与退热后出汗，消化功能减退，呼吸加快的体液消耗有关、支气管哮喘
预期目标：补充体液，维持机体代谢需要
护理措施：遵医嘱补液纠正脱水和降低痰的粘稠度，适当补充体液
P3舒适的改变
护理诊断：与感染发热引起颅内血管扩张而致头痛有关，全身酸痛，乏力与支气管感染、毒血症有关、胸痛与炎症累及胸膜引起干性胸膜炎有关、与咳嗽、呼吸困难有关、咳嗽、发热、盗汗、乏力与结核菌致全身中毒有关
护理措施：
缓解躯体不适，针对不同症状进行对症处理。
（1）咽痛、声嘶用淡盐水漱口或含消炎片
（2）鼻塞、流涕可用滴鼻净
（3）头痛给予清热镇痛剂
（4）胸痛剧烈者可取患侧卧位以减轻痛苦。
（5）盗汗注意室内通风，衣被勿太厚，及时用温毛巾帮助擦干躯体和更换衣服、被单等。同时要避免着凉。
（6）咳嗽适当给予镇咳祛痰剂。
（7）咯血取患侧卧位，注意保持呼吸道通畅，
评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理
P4潜在的并发症
护理诊断：如中耳炎、支气管炎、风湿病、心肌炎等、窒息、与出血量有关、肺性脑病，消化道出血、化疗药物毒性反应、
预期目标：预防并发症，增强体质/去除或减轻身心不适，无并发症发生
护理措施：1、观察体温变化，随时观察体温及其它生命体征的变化，注意有无并发症发生
2、咯血后检查肺部，以便及时发现和处理肺不张等并发症。
3、慢性肺源性心脏病；
（1）护理过程中观察病人的生命体征，尿量及意识状态，观察有无尿量减少，下肢浮肿、心悸、腹痛，腹胀等有心衰竭表现；
（2）观察呼吸的频率、戒律、幅度及变化特点。如由深而慢的呼吸变为浅快的呼吸，切出现点头、耸肩呼吸、提示有呼吸衰竭的可能，定时监测血气分析，观察病人有无烦躁、失眠、定向障碍，皮肤或粘膜有无紫绀等。
P5低效性呼吸形态
护理诊断：与气道阻塞所致呼吸苦难有关、与肺扩张能力下降，疼痛、缺氧、焦虑有关、
预期目标：改善呼吸困难，解除压迫症状。
护理措施：1、观察痰液的颜色是否为白色或脓性痰，及时送检新鲜痰液，唑培养及药物敏感试验，选用有效抗生素
2、气喘、呼吸困难、缺氧时给持续低流量吸氧。
3、实验室检查做血气分析、X线检查、肺功能检查等。
4、给予雾化吸入或雾化泵药物喷入，减少局部淤血水肿，以利痰液排出。
P6知识缺乏
相关因素：与缺乏疾病相关知识有关
预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理
护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平
2、解释常用药物的作用，副作用
3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作
4、经常与病人交换对疾病的看法
评价：对疾病有初步的认识
P7潜在的并发症
心脏停搏，各种栓塞，心律失常等、心功能不全、心绞痛、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎
相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关
预期目标：无并发症发生
护理措施：1、严密监测心电监护、生命体征的变化
2、密切监测病情变化，定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等
3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物
4、准备好急救药物及设备评价：无并发症发生
评价：无并发症发生
①、风心病病人遵医嘱服用抗风湿药物，并注意有无腹痛、呕吐、黑便等不良反应
②、心绞痛病人应注意病人面色，有无大汗或呕吐，避免并发症
③、⑴在应用洋地黄类药物时，给药前先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给药；⑵注意病人有无恶心。呕吐、乏力、黄绿视，或当病人心电图粗线各种心率失常表现、⑶如发生洋地黄中毒，立即停用所有洋地黄类制剂及排钾利尿剂，遵医嘱给予纠正心率失常药物。
P8体液过多
相关因素：与心输出量下降有关
预期目标：维持体液平衡
护理措施：1、精确记录体液输入量
2、每日测量体重，宜安排在早餐前，使用同一体重计。
3、严格控制钠和水的摄入
P9疼痛
相关因素：心绞痛、心肌梗死风心病、
预期目标：胸痛不适缓解
护理措施：1、心绞痛发作时，立即协助病人卧床休息
2、持续低流量吸氧，2~4升／分
3、指导病人舌下含服硝酸甘油，观察用药效果。
4、心绞痛发作频繁和病情严重时，遵医嘱肌注度冷丁50~mg或静脉点滴硝酸甘油。
评价：疼痛部位、性质、程度、持续时间、和用药后疼痛有无缓解。
P10自理缺陷
相关因素：与绝对卧床休息有关
预期目标：逐渐恢复体力和生活自理能力
护理措施：1、第一阶段：绝对卧床休息
由护理人员协助洗漱、饮食、大小便、并对其进行被动肢体活动。
2、第二阶段：床上活动阶段
抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作。
3、第三阶段：离床活动
可由床边站立至室内缓步走动，教病人使用病房中的辅助设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。
4、活动量渐增，要询问病人有无心慌，胸憋等不适，若有异常立即停止活动。
P10便秘
相关因素：与活动量少有关
预期目标：防止便秘
护理措施：瞩病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若2~3天无排便，可给缓泻剂或开塞露通便，必要时可行温盐水低压灌肠。
P11头痛、头晕
相关因素：与血压增高有关
预期目标：血压控制在合适范围
护理措施：1、保持环境安静，尽量减少探视
2、抬高床头，使病人体位舒适
3、遵医嘱给予适当的降压药和镇静剂
4、用药期间应指导病人起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重
5、做各种操作时动作要轻巧，以免加重病人头痛
急危重症的观察及处理
P1心功能不全急危重症（包含风心病、心肌病、病毒性心肌炎）：急性肺水肿
（1）有无突然发生的严重呼吸困难，呼吸急促，烦躁不安，大汗淋漓，咳泡沫样痰等、
（2）认真观察呼吸、尿量、出汗、肺部啰音等情况及血压、心率、心律的变化。
（3）观察有无因缺氧而致思维混乱，意识障碍等。
（1）安置病人于坐位或半卧位，两腿下垂
（2）给予高流量（6~8L/分），酒精湿化（氧气经30%~50%酒精）、鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼吸。
（3）协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅
（4）遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂
（5）准确统计出入量，输液速度宜慢，每分钟10~15滴，严格控制补液量
P2心绞痛及心肌梗死急危重症：心源性休克
注意观察病人有无皮肤苍白，口唇紫绀，出冷汗，脉搏细弱，表情淡漠及烦躁不安等休克症状，密切监测血压变化，每15~20分钟测量一次。准确记录出入量，观察是否出现少尿或无尿，以判断休克的进展
补充血容量，应用升压药，保持液路通畅，并根据心率，血压、呼吸随时调整滴速，及时纠正酸中毒。注意给病人保暖，避免过凉，并做好口腔护理及皮肤护理。
P3高血压急危重症
（1）密切观察病情变化，若病人出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、昏迷等症状时及时报告医生
（2）密切观察病人的瞳孔及一是变化，侧生命体征每15~30分钟一次并记录。
（1）绝对卧床休息，置病人平卧位头稍抬高，减少搬动病人
（2）持续吸氧4~5升L/分
（3）立即建立静脉痛苦，遵医嘱给家、与速效降压药、镇静药及脱水剂等，如硝普钠静脉滴注，应注意避光及输液速度，现用现配
（4）提供保护性护理，病人意识不清时应加床栏，防止坠床；当发生抽搐时用牙垫置于上、下磨牙间防止咬伤唇舌。
P3心律失常的急危重症：心室颤动
（1）持续心电监护，密切观察心率，心律，血压的变化，及时发现室颤，做好抢救准备
（2）经常巡视病房，观察病人有无严重紫绀、短暂意识丧失、四肢抽搐等，发现异常应立即叩击心前区，配合医生做好抢救工作。
（1）气道通畅
（1A)清除口腔粘液和呕吐物；人工呼吸
（1B)频率15~20次/分；恢复循环。
(1C)进行胸外心脏按压，频率80~次/分
（2）体外非同步直流电除颤
（3）简历V通道，以便迅速给药
（4）充分給氧，4~6L/分钟
（5）头部降温，以32℃为宜；颅内压增高可应用脱水剂减轻脑水肿
风湿科护理模拟题
1.系统性红斑狼疮治疗主药是（C）A环磷酰胺B硫酸镁糖C皮质激素D硫唑嘌呤E雷公藤
2.系统性红斑狼疮（SLE）是一种（B）A．感染性疾病B．自身免疫性疾病C．传染性疾病D．遗传性疾病E．以上都不是
3.诊断SLE阳性率最高的是：（A）A．抗核抗体阳性B．抗双链DNA抗体阳性C．抗变性IgG抗体阳性D．γ球蛋白增高E．血沉常增快
4.女性患SLE时以下处理哪项不妥（D）A．避孕B．不吃含激素的避孕药C．病情稳定时无需避孕D．妊娠前3个月停所有免疫抑制剂E．告知可能流产、早产
5.某女性病人因全身关节痛、面有蝶形红斑、查血抗Sm抗体(+)确诊为SLE，医嘱病室避免日光直射、病室紫外线消毒时应回避、外出穿长袖上衣及长裤、戴帽或撑伞遮阳、禁日光浴，何故（A）A．紫外线是本病重要诱因B．紫外线可致雌激素作用强C．紫外线直接破坏表皮细胞D．紫外线加强关节滑膜炎E．紫外线直接损害细胞DNA
6.系统性红斑狼疮病人发生了血尿、蛋白尿、管型尿及高血压应考虑损害了（C）
A．呼吸系统B．循环系统C.泌尿系统D．造血系统E．消化系统
7.某女病人因发热、各关节痛、面部有蝶形红斑及血中抗Sm抗体(+)，确诊为SLE，医嘱不能食用含有补骨脂素的芹菜、香菜、无花果，何故(D)
A．可增强雌激素作用B．可损害肾小球C.可加重表皮细胞损害D．增强对紫外线敏感E．可加重关节滑膜炎
8．对口服非甾体抗炎药的病人，应重点观察的不良反应是B
A．肝损害B．胃肠道反应C．骨髓抑制D．皮疹E．口腔炎
9.SLE皮肤损害最常见的是：C
A．环形红斑B．瘀点、瘀斑C．蝶形红斑D．荨麻疹E．玫瑰疹
10.王小姐，24岁，患系统性红斑狼疮两次住院，本次住院面部蝶形细斑明显，该病人皮肤护理的内容错误的是E
A．用清水洗脸B．忌用碱性肥皂C.禁忌日光浴
D．可适当使用化妆品E．红斑处用40～50℃热水湿敷
11..邢女士，22岁，患“系统性红斑狼疮”2年，鼻梁及面颊两侧呈蝶形水肿性红斑。不正确的护理措施是C
病人床位安置在没有阳光直射的地方B．外出穿长袖衣裤，打伞遮阳C．适当使用化妆品掩饰红斑D．忌用碱性肥皂清洗面部E．避免服用普鲁卡因酰胺等药物
12.狼疮性肾炎最终可致：E
A．尿路感染B．肾盂肾炎C．慢性肾炎D．肾病综合征E．慢性肾衰
13.SLE的发病与下列哪项无关：E
A．遗传因素B．病毒感染C．紫外线D．雌激素E．败血症
14.SLE病人长期应用糖皮质激素治疗者可发A
A．股骨头无菌性坏死B．体位性低血压C．关节畸形、关节固定于屈位D．面部表情丧失呈假面具样E．雷诺氏现象
15.系统性红斑狼疮临床累及关节、肌肉可表现为C
A．关节畸形B．关节附近肌肉萎缩
C．非畸形性关节炎D．梭状指E．天鹅颈样畸形
16.SLE最常见的皮肤损害部位是：E
A．胸部B．腹部C．颈部D．背部E．暴露部位
17.下面关于系统红斑狼疮的一般治疗的说法不正确的是C
A．活动期病人应卧床休息
B．慢性期或病情稳定的患者可适当活动或工作
C．患病期间不可进行疫苗注射，以免诱发SLE病情活动D．应避免日晒E．有感染时应积极治疗
18.下述哪种药可诱发系统性红斑狼疮活动D
A．呋塞米B．红霉素C．雷公藤D．苯妥英钠E．消炎痛
19.系统性红斑狼疮病人关节受损的特点是E
A．腕B．足C.近端指间D．膝E．绝无关节畸形
20..系统性红斑狼疮病人出现肝大、黄疸应考虑损害了A
A．消化系统B．泌尿系统C.造血系统D．神经系统E．循环系统
21.系统性红斑狼疮病人出现胸膜炎考虑损害了E
A．循环系统B．造血系统C.泌尿系统D．神经系统E．呼吸系统
22.SLE药物治疗首选B
A．青霉素B．泼尼松C．异丁苯丙酸D．硫唑嘌呤E．环磷酰胺
23..系统性红斑狼疮累及E
A.消化系B.循环系C.泌尿系D.血液及造血系统E.多系统
24..系统性红斑狼疮病人饮食应注意忌食A
A．芹菜、香菜B．高蛋白C.营养丰富D．易消化E．低盐
25.诊断系统性红斑狼疮最有意义的实验室检查是A
A．抗Sm抗体、抗RNA抗体、抗ds—DNA抗体、血清补体B．血沉、抗“O”、抗体、血清补体、谷丙酶
C．皮肤狼疮带试验、血清补体、血沉、抗“O”
D．血象、找狼疮细胞、抗Sm抗体、肌酸磷酸激酶
E．血沉、抗“0”、血象、找狼疮细胞、肌酸磷酸激酶
26.SLE药物治疗首选：B
A．青霉胺B．泼尼松C．异丁苯丙酸D．硫哇嘌呤E．环磷酰胺
27．SLE脏器损害最常见于：E
A．心B．肺C．肝D．脾E．肾
28.SLE皮肤损害最常见的是：C
A．环形红斑B．瘀点、瘀斑C．蝶形红斑D．荨麻疹E．玫瑰疹
29.系统性红斑狼疮活动期皮肤表现为E
A．甲周红斑B．指端红斑C.蝶形红斑D．斑丘疹E．口腔黏膜溃疡
30.系统性红斑狼疮何系统损害提示病重预后差D
A．肝B．心C.肺D．中枢神经损害E．脾
31.SLE发病年龄多见于：C
A．婴儿B．儿童C．育龄妇女D．中老年男性E．老年人
32.SLE血液检查中特异性较高者为A
A．抗Sm抗体B．血沉C.狼疮细胞D．抗核抗体E．白细胞总数
33.系统性红斑狼疮属于何类疾病D
A．变态反应性B．病毒性感染C.细菌性感染D．自身性感染E．支原体感染
34.狼疮性肾炎最终可致：E
A．尿路感染B．肾盂肾炎C．慢性肾炎D．肾病综合征E．慢性肾衰
35.某女病人已确诊SLE，因发热、全身关节痛、皮疹、蝶形红斑，此时应给何类药物C
A．糖皮质激素B．雄激素C.非甾体抗炎药D．甲状腺素E．醛固酮
36.一般认为SLE的发病与下列哪一内分泌因素有关：B
A．肾上腺素B．雌激素C．胰岛素D．甲状腺素E．催乳素
37.女，24岁，红斑狼疮5年，半月前面部出现红斑，胸闷不适，全身关节酸痛，并伴有低热，疑sLE活动。病人治疗后病情控制可出院回家，护士对病人作如下指导，正确的是C
A．不生育者可口服雌性避孕药避孕
B．自觉不适，自行增加激素用量，症状缓解后自行减药
C．长期用药,定期随访,不可擅自改变药物剂量或突然停药D．一旦怀孕即停服激素并以免疫抑制药替代E．怀孕后停服糖皮质激素以外的一切药物，并每天晒太阳30min以上
38.以下要求不符合SLE的护理要求的是B
A．床单位清洁干燥B．床单位阳光充足C．病室空气流通D．病室内温度18-20℃E．病室内湿度50％-60％
39.系统性红班狼疮(SLE)是一种B
A．感染性疾病B．自身免疫性疾病C．传染性疾病D．遗传性疾病E．以上都不是
40.系统性红斑狼疮与以下哪项关系密切D
A．支原体B．溶血链球菌C.军团菌D．遗传因素E．症原虫
41.中华医学会风湿学会STE诊断的13项标准中，几项符合即可确诊D
A．10项B．8项C．6项D．4项E．2项
42.系统性红斑狼疮主要损伤何脏器C
A.心B．肝C.肾D．肺E．脾
43.系统性红斑狼疮病人的首发症状是D
A．紫癜B．发热C.蝶形红斑D．关节痛E．尿蛋白
44.风湿性疾病是指(A)
A.累及关节及周围软组织的一大类疾病B.过敏性疾病C.嗜酸粒细胞增多的一类疾病D.病毒感染的一类疾病E.血尿酸增高的一组疾病
45.有关SLE的临床表现错误的是：E
A．肾脏损害最常见B．可发生狼疮性肺炎C．可发生黄疸D．，可有心肌炎E．晚期可有多关节畸形
46.系统性红斑狼疮常见皮损是B
A．紫癜B．蝶形红斑C.玫瑰疹D．荨麻疹E．血肿
47.系统性红斑狼疮病人发生心肌炎应考虑损害了B
A．呼吸系统B．循环系统C.造血系统D．消化系统E．泌尿系统
48.以下不适用于SLE病人的药物E
A．消炎痛B．雷公藤多苷C．硫唑嘌呤D．氯喹E．雌激素类避孕药
49.关于SLE下列哪项为错误的：D
A．盘状红斑狼疮可发展为SLEB．大多有皮肤损害C．紫外线可使皮肤症状恶化D．妊娠期病情好转E．肾脏损害最常见
50.系统性红斑狼疮主要损伤何脏器C
A.心B．肝C.肾D．肺E．脾
神经内科护理模拟题一
护理脑出血时错误的一项是
A．大便失禁时臀下垫小布垫B．尿失禁者可留置尿管C．保持床铺清洁、干燥、及时更换D．便秘时行大量不保留灌肠E．保持会阴部干燥，可涂保护性润滑油
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