同一个病人，两种心电图改变，一个危及生命
这是一个有趣的心电图案例，有两个值得注意的改变：一个危及生命，还有一个比较少见的偶然发现，导致患者发生心衰。
81岁男性，因反复晕厥发作来诊，既往无重大疾病。过去一年中有呼吸困难和下肢水肿，虽然症状轻微但逐渐加重，未曾就医。心电图如下：
心电图发现1–危及生命
心电图示窦性心律（II导联P波直立），三度房室传导阻滞。V1导联中P波和QRS波群的频率不一样。关于三度房室传导阻滞，我们需要了解：
?P波不能通过房室结下传至心室。
?P波（心房除极）和QRS波群（心室除极）的频率不同，称为房室分离。
?QRS波群频率缓慢，起源于房室结（房室交界性逸搏心律，窄QRS，40-60次/分）或心室（室性逸搏心律，宽QRS，20-40次/分）。
?通常可见心动过缓的表现，包括晕厥、虚弱、呼吸困难和心力衰竭。
?永久起搏器（PPM）是治疗选择。
三度房室传导阻滞的另一个心电图案例：
心电图发现2–心衰的罕见病因
该患者有心尖肥厚型心肌病，又称Yamaguchi综合征，是肥厚型心肌病的一种特殊类型。该病可导致缓慢进展的舒张期充血性心力衰竭。
心尖肥厚型心肌病的心电图表现包括：胸前导联巨大的倒置T波。下图为另一名心尖肥厚型心肌病患者的心电图，箭头所示为巨大的倒置T波。
本例患者的超声心动图可见心尖部左心室肥厚。
关于心尖肥厚型心肌病我们需要了解：
?治疗可予维拉帕米或地尔硫卓（二氢吡啶类钙通道阻滞剂）或β受体阻滞剂以减慢心率，增加舒张期充盈时间。
?没有数据支持丙吡胺用于该病治疗。
?难治性病例可采用手术治疗。
心尖肥厚型心肌病不伴流出道狭窄，通常无需手术，以保守治疗为主。我有一名患者接受了心尖部心肌切除术，2年后患者出现了严重的收缩功能障碍和二尖瓣反流，需手术修复。
知识链接：心尖肥厚型心肌病
心尖肥厚型心肌病，又称Yamaguchi综合征。年，日本学者Yamaguchi等首先提出心尖肥厚型心肌病。该病在日本的肥厚型心肌病群体中发病率约为13%～25%，在日本以外的肥厚型心肌病患者中约占3%～11%。病例对照研究表明，心尖肥厚型心肌病患者的预后相对较好，与普通人群的心血管发病率相似。
由于该病以心尖部心肌不对称性肥厚为特征，肥厚心肌纤维排列出现紊乱，从心内膜向心外膜的动作电位时程明显延长，引起巨大T波倒置。肥厚的心肌主要位于前侧壁心尖处，而室间隔基底部却多无肥厚。它与经典的肥厚型心肌病不同，常不伴有左心室流出道动力性梗阻和压力阶差。
本病起病隐匿，发病缓慢。患者可能无症状，也可有胸闷、头晕、心前区疼痛、心悸、乏力等症状。由于肥厚部位距离流出道较远，因此下蹲时可能听不见类似肥厚型心肌病患者的典型心脏杂音。
该病在心电图上的典型表现为左心室肥大及巨大的倒置T波。心室造影中，患者的左心室表现为“铁铲状”心腔。
心电图特征性表现为：（1）T波倒置，且短期内固定不变，以V4导联最显著，形态上表现为深尖、基底窄，双支略不对称；（2）相应导联R波增高及ST段压低，倒置T波最深振幅和R波最高振幅与心尖部厚度、心尖部与左室后壁厚度的比值显著相关，与ST段下移程度呈正相关，R波越高的导联T波倒置越深、ST段压低越明显。R波振幅、ST段压低及T波倒置程度如下图所示表现为：V2≤V3≤V4≥V5≥V6。
参考资料：
1.StevenLome.TwoforthePriceofOne-ECGCase#2.Healio.March15,
2.柳叶刀长.细数心电图上的那些变态T波.医脉通.-08-17.
3.MichaelS.Westrol,RaffiKapitanyan,etal.SubtleEKGSyndromesinChildrenandAdults.Medscape.
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