罕见危重症心电图这8种波形你能识别几种
心电图作为急诊医师或是心内科医师接诊患者所做的第一项无创检查，对迅速了解患者情况，判定疾病预后具有很大的意义，然而快速解读一些具有预后意义的危重症心电图对于接诊医师是很大的考验，故一些罕见的危重心电图波形更容易被忽视，从而延误疾病的诊断以及治疗。
本文主要论述临床上一些罕见却危重的心电图图形，以及其主要的临床意义，并浅谈心脏性猝死以及心脏骤停的治疗策略分类。
1.Epsilon波：
Epsilon波为致心律失常性右室心肌病（ARVC）特有的心电图表现，约见于30%的ARVC患者。他的发生主要由右心室延迟除极产生，在V1-V2导联QRS波终末端最为清晰，其主要表现为低振幅的小棘波，持续数毫秒，在诊断ARVC中有一定价值，如图1。
图1V1导联可见明显Epsilon波，右胸导联T波倒置
ARVC的主要诊断标准不仅有Epsilon波，还应考虑到其影像诊断以及家族史，发生室性心动过速表现为左束支传导阻滞图形，并且右胸导联T波倒置。以上几项才应高度怀疑ARVC的可能。
2.T波电交替：
表现为T波的极性与振幅逐条交替变化，其发生与恶性心律失常有密切关系，并且有猝死的风险。年，就有人提出T波电交替是LQTS的第二个心电图特征，如图2。
图2可见T波振幅逐条交替
3.Brugada波：
年Brugada兄弟报道了心电图V1-V3导联出现类似于右束支阻滞（J波）、持续ST段抬高、T波倒置并有猝死的原发性心电疾病，后被称为Brugada综合征，所以出现Brugada综合征三条改变者应称为Brugada波。
心电图表现主要分为三种类型：
①穹隆型ST段抬高（1型）：J波幅度≥2mm，ST段下斜型抬高，T波倒置；
②马鞍形ST段抬高（2型）：J波幅度≥2mm，ST段抬高幅度≥1mm，T波直立或者双向，呈马鞍型；
③混合型ST段抬高（低马鞍型或称3型）：J波幅度≥2mm，ST段抬高幅度＜1mm，其后T波直立。如下表
Brugada波及分型
1型
2型
3型
J波
≥2mm
≥2mm
≥2mm
ST段形状
下斜型
高马鞍型
低马鞍型
ST段终末
逐渐下降
抬高≥1mm
抬高＜1mm
T波
倒置
双向或直立
直立
三种不同类型的Brugada波心电图表现，见图3。
图3A1型Brugada波B2型Brugada波C3型Brugada波
对于高度可疑的患者，胸前导联电极高一肋间可描记到特征性心电图，从而揭示产生心律失常的基础存在。然而对于Brugada综合征临床诊断主要基于：①青壮年晕厥或睡眠猝死或存活；②无结构性心脏病的客观依据；③有过室速发作的症状或有室速家族史；④自发或药物激发下出现Brugada波。
根据晕厥病史和自发性出现的具有诊断意义的心电图形作为风险量化的临床参数，进行Brugada综合征的危险分层，图4。
图4用低风险组作为参照计算风险比（HR=风险比）
对于Brugada综合征患者的治疗：
①药物：治疗目的为纠正动作电位中异常的离子流，药物包括奎尼丁和异丙肾上腺素。
②ICD是唯一可以预防Brugada综合征引起心脏骤停的唯一方法。若心脏骤停的生还者记录到自发性持续性室速伴或不伴晕厥，建议植入ICD。
4.Lambda波：
Lambda波是心室除极与复极均有异常的心电图波形，主要出现在下壁导联，是QRS波群与ST段形成的复合波，ST段呈下斜形抬高，并缓慢下降，其后T波倒置，组成形态与希腊字母「λ」（音译：兰姆达）的形态相似，因称为Lambda（λ）波。
心电图表现中有Lambda波的患者可伴有室速或室颤，也可表现为心脏骤停。心电图中有Lambda波患者的临床特征与Brugada综合征的临床表现十分相似，为：①青年男性，晕厥病史；②有晕厥或猝死的家族史；③不伴有器质性心脏病；④有恶性心律失常的发生⑤猝死突然，常发生于夜间，死于原发的心脏电疾病，如图5。
图5下壁导联（IIIIIavF）出现Lambda波及出现了室颤及骤停（图片来源：阜外心电图图谱方丕华杨跃进）
5.deWinter综合征：
本病以ST段上斜型压低为特异型表现，在年deWinter等首先报道了一例ST段不抬高但与左前降支近端闭塞有关的心肌梗死心电图，其主要特点为ST段改变为上斜型ST段压低，T波高耸，aVR导联ST段轻度抬高。多见于前降支CTO，急需介入治疗，若忽视会出现灾难性后果。心电图及造影结果.如图6，
图6ST段呈上斜型压低伴T波高耸
6.6+2现象：
其主要表现为avR导联，V1导联ST段抬高，且STavR＞STV1，其余导联大于6个导联ST段压低，被认为是左主干的急性闭塞性血管事件或恶性的三支病变特征性的心电图表现，临床上此类心电现象并非罕见，因对于左主干冠脉的临床正确评估十分重要，故在此赘述。其主要心电图表现如图7所示。
图7可见avR导联ST段抬高且大于V1导联ST段抬高程度，多个导联ST段下移
7.J波：
是指J点基线明显偏移，形成一定幅度（＞0.1mv）持续一定时间（＞20ms），为圆顶驼峰状波，分别见于下、侧、后壁或者全导联，越多的导联出现则提示猝死率越高。又称为Osborn波，临床上各种不同情况可出现各种不同的J波，比如低温性J波，高钙型J波，神经源性J波，早复极综合征J波，特发性J波，Brugada综合征的J波，以及缺血型J波。
其主要机制为心肌细胞动作电位1相、2相初期出现跨室壁电位差。是心室肌存在严重跨室壁复极离散的标志，预示着心脏电活动的不稳定性。
其多见于遗传性过早复极综合征，心肌梗死超急性期，低温损伤等。可以引发由二位相折返的心室颤动致晕厥和心脏性猝死。如图8。
图8患者男性，58岁，诊断为下壁心肌梗死。A.PTCA术前心电图，IIIIIaVF导联可见病理性Q波；B.PTCA书中第一次球囊扩张右冠时V1-V3导联出现J波伴ST段下斜型抬高，T波倒置（箭头所指）（图片来源：阜外心电图图谱方丕华杨跃进）
8.儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）：
本例多见于年轻人，静息心电图发生率低，在运动或情绪激动时诱发双向或多形性室性心动过速，心脏结构正常，运动试验可重复诱发。
其主要是常染色体显性遗传性心律失常，目前已经证实CPVT有两种基因突变，发病机制为儿茶酚胺所致钙稳态失衡。
药物治疗首选选择性β阻滞剂，次选非选择性β受体阻滞剂，药物治疗无效建议植入ICD，值得注意的是本例心律失常禁用ATP治疗。图9为一例双向型室速，图10为一例多形性室速。
图9双向型室性心动过速
图10多形性室性心动过速
本文主要论述临床中少见的，具有危急预警的心电图图形，当然在临床中例如急性心肌梗死，室速，R-on-T型室早，获得性或遗传性的长QT综合征等都是具有预警信号的危重心电图，而危急心电图的识别对于临床心内科医生的接诊以及急诊医生处理急诊患者都具有典型的意义。
近年来无论院内或是院外心脏性猝死与心脏骤停发生率呈上升趋势，关于二者的预防很关键的一步是识别出高危人群，其主要策略可分为五种类型：①预防心脏骤停幸存者事件复发或者危害血流动力学的室速再发（二级预防）②预防进展性心脏病射血分数＜35%的高危患者发生初次事件（一级预防）；③常见或者不常见的尚未进展的器质性心脏病并且射血分数＞35%的患者的一级预防；④心脏结构正常、细微或轻度结构异常或者电生理特性上存在分子水平异常而具有室性心律失常危险的患者的一级预防；⑤普通人群的一级预防（表1）
表1见于Braunwald心脏病学第七版
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编辑：周啸宇
本文主要参考书籍：
方丕华,杨跃进.阜外心电图图谱[M].北京：人民卫生出版社,.
陈新.黄宛临床心电图学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,.
班尼特,李广平,刘彤.Bennett心律失常:临床解读和治疗实用指南[M].天津：天津科技翻译出版公司,.
齐佩斯,陈灏珠.Braunwald心脏病学:心血管内科学教科书[M].北京：人民卫生出版社,.
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