心脏肥大的心电向量陈有昌
有关心脏肥大的心电向量问题
陈有昌
陈有昌，男，１９４３年出生，汉族。１９６７年毕业于广西医学院医疗系，大学本科学历。后任职于广西医院、医院，主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员，目前已退休。２００１年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析Ｊ波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，２００３年“利用心电向量图对胸导联终末Ｒ′的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。先后在国内核心刊物发表综述及论著１５篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。
由于心脏超声的广泛应用，特别是心电向量图（ｖｅｃｔｏｒｃａｒｄｉｏｇｒａｍ，ＶＣＧ）与心电图（ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ，ＥＣＧ）一样对心脏肥大诊断准确率不高，因此心脏肥大一般不能凭ＥＣＧ或ＶＣＧ确诊。本文重点介绍心室肥大相关的ＶＣＧ一般特征及可疑心脏肥大ＥＣＧ的ＶＣＧ改变。
１、右心室肥大相关的向量图
右心室肥大系由右心室收缩期压力负荷过重或右心室舒张期容量负荷过重造成，常见原因为先天性心脏病与肺源性心脏病。其ＥＣＧ主要表现如下：额面电轴右偏＞＋１１０°，ＲＶ１＞１．０ｍＶ，ＲＶ１＋ＳＶ５≥１．２ｍＶ，Ｖ１导联Ｒ／Ｓ＞１，Ｖ５导联Ｒ／Ｓ＜１，ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１与ＲａＶＲ＞０．５ｍＶ，顺钟向转位等［１］。
符合条件越多，右心室肥大概率越大。ＥＣＧ诊断右心室肥大虽符合率不高，但是ＶＣＧ协助ＥＣＧ检查，可作为一种筛选工具，两者均达到标准，准确率较高。
１．１ 右心室肥大ＶＣＧ诊断
根据右心室肥大的程度不同，ＶＣＧ表现出不同的特征。通常把右心室肥大分成轻度、中度与重度肥大［２］。
１．１．１、轻度肥大
①、横面ＱＲＳ环呈狭长形，Ｒ／Ｓ＞１或Ｘ轴右／左向量＞０．５８，或Ｓ向量角度＞－１１０°。
②、横面ＱＲＳ环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积的２０％以上。
③、额面ＱＲＳ环呈顺钟向运行，其右上和右下面积占总面积２０％以上。上述若有一条符合，结合额面平均电轴＞７０°即可诊断。
１．１．２、中度肥大
①、横面ＱＲＳ环呈逆钟向运行，其前加右后面积占总面积７０％以上。
②、横面ＱＲＳ环呈“８”字形运行，其主体及终末部均在右后。上述若有一条符合，即可诊断。
１．１．３、重度肥大
横面ＱＲＳ环呈顺钟向运行，向前、向右，Ｔ环可向右后。
图１是１０岁女孩ＥＣＧ与ＶＣＧ，其因胸痛不适半天就诊，临床体检心脏无明显杂音。
ＥＣＧ特征：额面电轴－１０２°，标准导联ＱＲＳ均以Ｓ波为主，Ｓ波电压≥３ｍｍ，ａＶＲ导Ｒ／Ｑ＞１，轻度顺钟向转位，余各项指标正常。由于标准导联ＱＲＳ均以Ｓ波为主，Ｓ波电压≥３ｍｍ，符合Ｓ１Ｓ２Ｓ３综合征的ＥＣＧ特征。
据文献报告Ｓ１Ｓ２Ｓ３综合征［１］可见于：①正常人，特别是小儿；②不典型的左前分支阻滞；③成年人提示右心室肥大；④心肌梗死等其他原因。此病例是儿童，是否右室肥大，需求助于ＶＣＧ协助诊断。
该额面ＱＲＳ环呈先ＣＣＷ后ＣＷ运行的“８”字形，整体呈蝶形，ＱＲＳ环分成两极，分别在Ⅰ、Ⅲ象限。在右上象限面积为６５％，大于右室大右上象限面积＞２０％的标准。但额面ＱＲＳ不呈ＣＷ运行，所以无法从额面确定是否符合右室肥大特征。在右上象限面积增大，主体ＱＲＳ分成两极，分别在Ⅰ、Ⅲ象限是电轴极度右偏常见的表现，也无法下右室肥大诊断。左上象限面积仅２８．１％，不符合左前分支阻滞特征。
横面ＱＲＳ环呈特殊的、狭长的锥子样“８”字形运行，环体分别在左前与右后构成两极。指向左前的离心支到最大向量后与反折的回心支一段几乎完全重叠像锥子的针。最大面积在右后象限，为８０．１％，远远超过轻度右室肥大在右后面积＞２０％、Ｘ轴右／左（８１／１９≈４．２６）＞０．５８的ＶＣＧ标准，也超过中度右室肥大横面之前面积＋右后面积＞总面积７０％的标准，所以考虑患儿有右室肥大可能。
超声诊断：先天性心脏病，房间隔缺损（缺损孔直径分别０．２ｃｍ、０．３ｃｍ、０．４ｃｍ），右房右室肥大。房室大小：左房２．７ｃｍ×２．０ｃｍ；左室２．９ｃｍ×４．２ｃｍ；右房３．２ｃｍ×２．８ｃｍ；右室３．０ｃｍ×４．２ｃｍ。符合中度右室肥大。一般临床医生认为，小儿的Ｓ１Ｓ２Ｓ３征是正常变异ＥＣＧ，从这一病例看，ＶＣＧ符合右室大特征，对于这样的ＥＣＧ还是不能轻易下正常变异诊断，要以心脏超声为准。
图２的患者为３０岁男性，广东某市甲Ａ篮球运动员，因运动心悸气喘十余天就诊。
其ＥＣＧ特征为Ⅰ型心房扑动３∶１～６∶１下传，心房率２２６次／ｍｉｎ，平均心室率７７次／ｍｉｎ。额面电轴－１０５°，ＱＲＳ时限１１３ｍｓ，ａＶＲ导Ｒ／Ｑ＞１，ＲａＶＲ＝０．５ｍＶ，轻度顺钟向转位，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Ｔ波倒置，Ｖ６导联Ｔ波双向。ＥＣＧ考虑先心右室肥大可能。本病例是一名运动员，３０岁才发现先心，可能是由于招收运动员时没有做必要的检查。遇到这样的患者，必须排除右心室肥大。
图３VCG
图３表明，该额面ＱＲＳ环呈一头大一头窄的汤匙形，ＣＷ转位，主体ＱＲＳ分成两极，分别在Ⅰ、Ⅲ象限。初始向量指向正左偏下方，最大向量指向右上约－１３６°，最大面积在左下，占总面积的８３％，而在右上象限面积仅为１４．７％，＜２０％右室大标准，右下面积１．８％，左上面积为０％，不符合ＬＡＦＢ的ＶＣＧ特征，而符合假性电轴极度左偏的ＶＣＧ特征。
该横面ＱＲＳ环呈长卵圆形，呈ＣＣＷ转位，初始向量指向左后，约１２ｍｓ转到左前，最大向量与最大面积都在右后，占总面积的５５．７％，Ｓ向量角度为－１１４°（＞－１１０°），Ｘ轴右／左向量＝（５５．７＋０）／（４２．２＋１．２）＝１．２５（＞０．５８），终末向量在右后跨左前，ＯＪ向量约０．１ｍＶ（６／６０）。ＱＲＳＴ夹角约１７３°。
附：横面的Ｓ向量就是投影在胸导联负侧的向量。Ｓ向量角度就是指最大Ｓ向量角度，这个角度约为－１１４°。
按照ＶＣＧ右室肥大的标准，图３符合轻度右室肥大特征中的两点--横面ＱＲＳ环呈狭长形，Ｘ轴右／左向量＞０．５８或Ｓ向量角度＞－１１０°；横面ＱＲＳ环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积２０％以上。符合轻度右室肥大标准。
超声诊断：先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔筛孔型的范围直径１．３ｃｍ），房间隔膨出瘤，轻度右房右室肥大。其左房３．５ｃｍ×３．８ｃｍ；左室４．２ｃｍ×７．０ｃｍ；右房４．０ｃｍ×４．０ｃｍ；右室３．５ｃｍ×５．８ｃｍ。符合轻度右房右室肥大标准。
图４是２５岁男患者的ＥＣＧ与ＶＣＧ
其中ＥＣＧ额面电轴符合极度右偏，ＱＲＳ时限０．１１５ｓ，标准导联Ｓ波电压均≥３ｍｍ，ＳⅡ＞ＳⅢ，符合Ｓ１Ｓ２Ｓ３征，
其ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１，ＲａＶＲ＝０．５ｍＶ，轻度顺钟向转，提示右室大可能。这里附加上１、２肋Ｖ１～Ｖ３导联图是诊断ＩＲＢＢＢ的依据。
图４与图２、图３比较，除ＱＲＳ稍宽及ＱＲＳ终末部分稍增宽外，其他无明显差别。
额面ＱＲＳ环呈先ＣＣＷ后ＣＷ的“８”字形运行，主体ＱＲＳ分成两极，分别在Ⅰ、Ⅲ象限。符合假性极度电轴左偏的ＶＣＧ特征。该额面ＱＲＳ环在右上面积虽大于２０％，但环体不符合右室大额面ＱＲＳ环呈ＣＷ向运行的要求，所以不能用额面ＶＣＧ确定右室肥大。
该横面ＱＲＳ环呈三角形，ＣＣＷ运行，初始向量指向右前，约１６ｍｓ后转到左前，３０ｍｓ后转到左后，离心支运行基本正常。当运行到最大向量在左后约－８°、电压１ｍＶ处后，逐渐转向右后运行，最大向量在右后约－１２６°处，电压１．３ｍＶ（７８×１／６０）。最大面积在左后，占５８．９％，右后面积达到２３．９％。终末向量左后跨左前约４０°处，ＯＪ向量０．１ｍＶ。符合右心室肥大ＶＣＧ特征。
图４的右后面积虽大于２０％，达到２３．９％，Ｓ向量角度＞－１１０°但Ｚ轴右／左面积＜０．５８（２３．９＋０．５／５８．９＋１６．６＜０．５８）。也就是说，３条中有１条完全符合轻度右室肥大ＶＣＧ特征。按
照３条标准中若有１条符合，结合额面平均电轴＞７０°即可诊断右室肥大。但这个患者额面电轴属于假性极度电轴左偏，这样还是不能诊断右室肥大，特别是在有非典型性右束支传导阻滞的情况下。为慎重起见，最后做了心脏超声检查，结果心脏是正常的。超声提示：心内结构大致正常。有左室假腱索，三尖瓣轻度返流。左心功能测值正常，左室舒张末期径４．７ｃｍ；左房３．４ｃｍ×３．６ｃｍ，左房径２．４ｃｍ；左室３．４ｃｍ×６．０ｃｍ；右房３．２ｃｍ×４．６ｃｍ；右室２．２ｃｍ×５．３ｃｍ。
最近有学者认为ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１，ＲａＶＲ＞０５ｍＶ时９８％以上右室肥大［３］。下面再举两例，均符合ａＶＲ导联Ｒ／Ｓ＞１，ＲａＶＲ＞０．５ｍＶ，来探讨ＶＣＧ是不是符合右室肥大的标准。
图５为１７岁男患者
ＥＣＧ标准导联ＱＲＳ的Ｓ波稍大于Ｒ波，Ｓ波电压均＞３ｍｍ，ＳⅡ＞ＳⅢ，电轴极度右偏－９１．４°，轻度顺钟向转，符合Ｓ１Ｓ２Ｓ３综合征，且ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１，ＲａＶＲ＝０．６ｍＶ，疑似心室肥大。
这个患者的ＥＣＧ符合ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１，ＲａＶＲ＞０．５ｍＶ，那么是否为右室肥大额面ＱＲＳ环，呈先ＣＣＷ后ＣＷ运行的“８”字形，略呈蝶形，主体ＱＲＳ分成两极，分别在Ⅰ、Ⅲ象限。初始向量指向左下约４０°，最大向量在右上－１２４°，最大面积也在右上，达到６９．５％（＞２０％），在左上面积仅７．２％，符合假性电轴左偏的ＶＣＧ特征，不符合ＬＡＦＢ特征。
横面ＱＲＳ环呈羊角型，ＣＣＷ运行，初始向量指向右后少许后，呈圆弧形转右前与左前，约１４ｍｓ转到左前，３０ｍｓ转到左后，最大向量在右后约－１１６°处，电压１．３３ｍＶ（８０×１／６０），最大面积在左后象限占５０％，在右后面积为３０％。终末向量止于左前约７０°，ＯＪ向量约０．１２ｍＶ。Ｔ环在左前约５３°。
图５的额面在右上面积达到６９．５％（＞２０％），但不符合右室大时额面环应该ＣＷ运行的要求。横面在右后面积虽大于２０％，达到３０％，Ｓ向量角度＞－１１０°，达到－１１６°，但Ｚ轴右／左面积＜０．５８（３０＋０／５０．９＋１９．１＜０．５８）。至少有１条完全符合轻度右室大标准--横面在右后面虽积大于２０％，但也不符合额面平均电轴＞７０°，向量也不能确定是否右室肥大。
最后做了心脏超声检查，心脏是正常的。超声提示：心内结构大致正常。三尖瓣、肺动脉瓣反流（轻度）。左室假腱索。左室舒张末期径４．２ｃｍ；左房２.８ｃｍ×３．７ｃｍ；左房径２．６ｃｍ；左室３．７ｃｍ×５．５ｃｍ；右房２．６ｃｍ×３．６ｃｍ；右室２．６ｃｍ×４．９ｃｍ。类似的ＥＣＧ还有不少，如何从ＥＣＧ上鉴别，值得大家去探讨，特别是在先心多发的地区可以立题进行研究。有些患者，不愿意做心脏超声检查，认为自己心脏没有问题。但作为临床医生，不能轻易做出心脏是否肥大的诊断，最终的结论还是需要依据心脏超声判断得出。
前面几个图都符合电轴极度右偏或左偏，但其ＶＣＧ都不符合ＬＡＦＢ特征，主要问题还是ＳⅡ＞ＳⅢ。
图６为２６岁男患者。
ＥＣＧ特征：电轴＋１６３°，轻度顺钟向转，ＲＶ１＋ＳＶ５＝２．２５ｍＶ，１．２ｍＶ，ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１，ＲａＶＲ达到０．８５ｍＶ，明显＞０．５ｍＶ。考虑右心室肥大可能。
该额面ＱＲＳ呈先ＣＣＷ后ＣＷ的“８”字形运行，初始向量指向左下，终末向量在右上。主体ＱＲＳ环分成两极，分别在Ⅰ、Ⅲ象限，两极最大向量分别为１．３ｍＶ和１．３５ｍＶ，差别不大，但两极面积差别大，在左下第Ｉ象限面积达到７４．５％，而右上面积仅占２３．７％。在第Ⅱ象限面积为０。
该患者的ＥＣＧ肯定是电轴右偏，但ＶＣＧ额面ＱＲＳ环体在正常电轴右偏的第Ⅱ象限面积为０，所以对此ＥＣＧ额面电轴，考虑为假性电轴右偏。
横面ＱＲＳ环也呈先ＣＣＷ后ＣＷ的“８”字形运行，主体ＱＲＳ环也分成两极，分别在Ⅰ、Ⅲ象限，初始向量指向左前，终末向量在右后。ＱＲＳ环在右后面积达到５０．５％，右／左＝５０．５％＋２．５／４７％＜０．５８。
该横面ＶＣＧ符合右室肥大诊断标准的要求吗？
按照中度右室肥大要求，横面ＱＲＳ环呈“８”字形运行，其主体及终末部均在右后，即符合右室肥大诊断。本图横面ＱＲＳ环呈“８”字形运行，其主体及终末部均在右后（右后面积达到５０．５％），可以考虑右室肥大。而且Ｓ向量角度＞－１１０°，在额面右上面
积也达到２３．７％，这份ＶＣＧ应该符合右心室肥大，但是实际却不大。心脏超声提示：心脏结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常。左房２．７ｃｍ×３．０ｃｍ；左室３．４ｃｍ×５．６ｃｍ；右房２．６ｃｍ×３．０ｃｍ；右室２．８ｃｍ×５．３ｃｍ。
前面两例患者的ＥＣＧ的ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ均＞１，且ＲａＶＲ＞０．５ｍＶ，但并没有右室肥大。这样的病例比较多见。所以ＲａＶＲ＞０．５ｍＶ时，９８％存在右室肥大，这值得进一步总结，而ＶＣＧ右室肥大的诊断标准也值得进一步完善。
图７是１７岁女性先心患者ＥＣＧ与ＶＣＧ
临床诊断为先天性心脏病：室间隔嵴部缺损，房间隔混合型缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣口狭窄。心脏超声示右房右室肥大。心脏测值：左房３．３ｃｍ×４．９ｃｍ；左室３．３ｃｍ×６．３ｃｍ；右房５．２ｃｍ×４．９ｃｍ；右室４．７ｃｍ×７．０ｃｍ。
ＥＣＧ特征：额面电轴右偏＋１３１°，Ｐ波时限１０７ｍｓ，ＱＲＳ时限１０１ｍｓ。Ｐ波电压，Ｖ１～Ｖ３导联分别为０．３７５ｍＶ、０．２５ｍＶ、０．２ｍＶ（先心型Ｐ波），其他导联正常。ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１，ＲａＶＲ＝０．５５ｍＶ。Ｖ１导联Ｒ／Ｓ＞１，ＲＶ１＝１．３５ｍＶ，Ｖ５导联Ｒ／Ｓ＜１，ＳＶ５＝０．８ｍＶ。ＥＣＧ符合右房、右心室肥大的特征。
该额面向量图呈ＣＷ运行，略呈扇形。初始向量指向右下，环体在左下、右下与右上展开，在右上面积达到２４．３％，右下面积为５４．４％，Ｐ环下向力为０．２４ｍＶ（１４．５ｍｍ×１ｍＶ／６０ｍｍ）；横面ＱＲＳ环则呈先ＣＣＷ后ＣＷ的“８”字形运行，主体ＱＲＳ环在右侧为主，右下、右上面积分别占３２．８％、４６．５％，最大向量指向右后约＋１９２°，终末向量在右后。Ｐ环前向力０．１ｍＶ（６／６０）。
图７的额面ＱＲＳ环顺钟向运行，在右上右下面积达到７８．７％，远大于２０％；横面呈“８”字形运行，环的主体部与终末向量都在右后，右后面积占４６.５％，前加右后面积占总面积７０％以上，达到１００％。符合中度右心室肥大的ＶＣＧ特征。这幅图
符合右室肥大，额面ＶＣＧ虽然符合ＬＰＦＢ特征，但仍不能诊断ＬＰＦＢ。
横面Ｐ环电压正向部分仅０．１ｍＶ，与ＥＣＧ不符，问题在于没有做与Ｖ１、Ｖ２导联对应层面的ＶＣＧ。
图８是２４岁女性先心房缺、动脉导管未闭及肺动脉狭窄患者的ＥＣＧ与ＶＣＧ。
ＥＣＧ特征：额面电轴＋１０６°，ＱＲＳ时限９６ｍｓ。
Ｖ１导联呈ｒｓＲ′ｓ′型，Ｖ２～Ｖ６导联分别呈ＲＳ、Ｒｓ型，ＲＶ２＝ＲＶ３＞ＲＶ４＞ＲＶ５＞ＲＶ６，ＳＶ２＞ＳＶ３＜ＳＶ４。可疑右室肥大、心脏位置与形态异常。
ＶＣＧ特征：三个面ＱＲＳ环泪点运行速度比较均匀一致，全部呈ＣＷ运行，形态与正常完全不同。其中横面ＱＲＳ环呈心形，在向前向右前展开，宽度＞长度，最大向量指向右前约＋１２９°，电压０．９６ｍＶ（４８×１／５０），终末向量在右后。Ｘ轴右／左＝（９．５＋５４．７）／（０＋３５．８）≈１．７９（＞０．５８），Ｔ环向左偏后。Ｐ环电压＜０．１ｍｖ；额面也呈ＣＷ运行，在左下与右下展开，其中右上右下面积达到６３．９％（４．７％＋５９．２％），最大向量指向约＋１２９°，终末向量指向右上，Ｔ环在左后。Ｐ环电压０．１ｍＶ。
图８的横面ＱＲＳ环Ｒ／Ｓ＞１、Ｘ轴右／左向量达到１．７９，＞０．５８，Ｓ向量角度＞－１１０°，结合额面电轴显著右偏达到约＋１２９°，符合右室肥大ＶＣＧ特征。超声数据显示右房、右室增大，左室偏小，左房正常。
图９是女性７０岁肺源性心脏病患者ＥＣＧ与ＶＣＧ。
ＥＣＧ表现为假性电轴右偏＋１５０°，各肢导联ＱＲＳ算术和＜０．５ｍＶ，Ｐ波电压达到０．２ｍＶ，且＞１／２Ｒ，各胸导联Ｒ／Ｓ＜１，ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１，符合肺源性心脏病右房右室肥大的ＥＣＧ特征。
图９的额面ＱＲＳ环宽＞长，环体在左下、右下与右后展开，呈狭长椭圆形，顺钟向运行，在右上和右下面积分别占３３．７２％、３１．８２％，额面平均电轴＋１３９°；
横面ＱＲＳ环呈先ＣＣＷ后ＣＷ狭长的“８”型运行，初始向量指向左前约３３°，达到０．６６ｍＶ处呈锐角快速反折向右后运行。最大向量指向－１２０°，电压１．４ｍＶ，在右后面积为５５．６３％。终末向量在右后。
该图的ＶＣＧ横面ＱＲＳ环呈“８”字形运行，其主体及终末部均在右后。符合中度右室肥大ＶＣＧ特征。
２、左心室肥大相关的向量图
左心室肥大，系左心室压力及（或）容量负荷过重所致。
２．１、常见ＥＣＧ特征
２．１．１、ＱＲＳ波群电压增高 主要有ＲＶ５＞２．５ｍＶ，ＲＶ５＋ＳＶ１＞４．０ｍＶ（女＞３．５ｍＶ），ＳＶ１＞２．１ｍＶ，ＱＲＳ时限与室壁激动时间延长［２，４］。
２．１．２、ＳＴ-Ｔ改变
２．１．３、电轴左偏 通常以胸导联电压增高最敏感，但特异性并不高。
２．２、左心室肥大ＶＣＧ诊断要点
任何一个平面ＱＲＳ环的Ｒ向量振幅超过正常最高值（＞２．０ｍＶ）。
三个面ＱＲＳ环光点运行速度比较均匀一致（主要是离心支），其最大向量时限≥４５ｍｓ。
横面ＱＲＳ环最大向量移向左后，且＞－３０°。
图１０是８１岁男性患者ＥＣＧ与ＶＣＧ。
ＥＣＧ额面电轴－１６°，ＲＶ５＝２．６５ｍＶ，ＲＶ６＝２．５５ｍＶ，ＳＶ１＝２．８ｍＶ。Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ５、Ｖ６及Ⅱ导联ＳＴ段下斜型，ＳＴ段压低０．０５～０．２ｍＶ，伴Ｔ波倒置。符合左室肥大伴劳损ＥＣＧ改变。
该ＶＣＧ三个面泪点运行速度比较均匀一致，横面最大向量时限为４６ｍｓ（＞４５ｍｓ）。Ｒ向量振幅横面、额面与右侧面分别为２．８０ｍＶ、２．３ｍＶ与１８２ｍＶ。
横面ＱＲＳ环呈长叶状，ＣＣＷ运行，明显向左后移位。初始向量指向左前，最大向量指向左后约－３８°，电压为２．８ｍＶ（５６×１／２０），８６．６１％的环体在左后。终末向量在右前＋１２０°、４ｍｍ处，ＯＪ向量电压０．２ｍＶ。Ｔ环与ＱＲＳ环方向相反，ＱＲＳ-Ｔ夹角接近１８０°额面ＱＲＳ环呈狭长叶状，ＣＣＷ运行，初始向量指向左下，最大向量与Ｉ导联轴正侧夹角约１２°，电压为２．３ｍＶ，终末向量在右上。
图１０的三个面最大向量均＞２．０ｍＶ，横面ＱＲＳ环明显向左后移位，最大向量时间＞４５ｍｓ，最大向量指向左后约－３８°（＞－３０°），符合左室肥大伴劳损的ＶＣＧ特征性改变。
图１１是４９岁女性高血压患者ＥＣＧ
其表现为电轴不偏，ＱＲＳ时限０．１０ｓ。ＲＶ１＝１．６ｍＶ，ＳＶ１＝１．５５ｍＶ，ＲＶ５＝３．２５ｍＶ，ＲＶ６＝２．６ｍＶ。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ４～Ｖ９导联Ｑ波电压均＞１／４Ｒ，ＱＶ４～Ｖ６深达１．０～１．２ｍＶ，时限约０．０３～０．０４ｓ，符合异常Ｑ波。ＳＴ-Ｔ无明显改变。
ＥＣＧ表现为左右室高电压，异常Ｑ波，可疑双室肥大、形态异常。
图１２ＶＣＧ
三个面泪点运行速度比较均匀一致，横面其最大向量时限５２ｍｓ，＞４５ｍｓ。Ｒ向量振幅横面、额面与右侧面分别为１．６７５ｍＶ、２．２６ｍＶ与１．５８ｍＶ。
额面ＱＲＳ环形态狭长呈棒槌形，ＣＣＷ运行。初始向量指向右上约－１３８°，达到约０．９３ｍＶ后呈１８０°反折向左下方向运行，经过Ｏ点旁进入左下，最大向量在左下约４２°，电压２．２７ｍＶ，终末向量回到Ｏ点。最大面积在左下，占总面积８９．５％，在右上面积仅９．９％。额面ＶＣＧ不符合右室肥大特征。横面ＱＲＳ环呈稍偏的扇形，ＣＣＷ运行。初始向量指向右前，最大向量指向左后约－７°，电压为１．６７５ｍＶ（６７／４０），前向力为０．９１ｍＶ（３６．５／４０）。后向力为０．６９ｍＶ（２６．５／４０）。环体面积３４．６％在左前，４３．９％在左后。终末向量在左后跨正前进少许，ＯＪ向量电压０．０５ｍＶ。ＱＲＳ-Ｔ夹角＜６０°。
对照左室肥大３条诊断标准，第１条任何一个平面ＱＲＳ环的Ｒ向量振幅超过正常最高值（＞２．０ｍＶ），符合。第２条最大向量时限≥４５ｍｓ，图１２的横面最大Ｒ向量时间达到５２ｍｓ，基本符合。第３条横面ＱＲＳ环最大向量移向左后，＞－３０°，不符合。
超声诊断：轻度左室肥大，主动脉轻－中度反流。室间隔与左室后壁未见增厚，左室壁运动幅度正常。左房２．９ｃｍ×４．１ｃｍ；左室４．３ｃｍ×６．７ｃｍ；右房３．０ｃｍ×３．９ｃｍ；右室２．３ｃｍ×４．８ｃｍ。
３、双侧心室肥大相关ＶＣＧ
针对双侧心室肥大，不论是ＥＣＧ还是ＶＣＧ的诊断，特异性都不是很高。
双侧心室肥大的ＥＣＧ与ＶＣＧ改变由于左右室除极向量的相互抵消，大多不如单侧改变典型。在ＶＣＧ上随着双侧心室肥厚部位顺序与程度的不同，左右心室各瞬间除极向量的对比关系也不相同，即瞬间综合向量出现差别。因此，双侧心室肥大可表现出多种图形。当左右心室同步瞬间除极向量都增大而且方向相反时，部分向量互相抵消，其ＱＲＳ环可以接近正常。当一侧肥厚明显时，常表现出该侧肥厚的特征［２，４］。
双侧心室肥大ＶＣＧ诊断通常有以下三种类型［２］。
３．１．１、Ⅰ型
横面ＱＲＳ环向前并向后扩大，呈不典型左室肥大，ＣＣＷ运行。ＱＲＳ环最大向量＞１．５ｍＶ，向前向量＞０．６ｍＶ。
３．１．２、Ⅱ型
横面ＱＲＳ环向后移，ＣＣＷ运行。ＱＲＳ环最大向量＞１．５ｍＶ，同时Ｓ向量增大，在右后象限面积＞２０％。此型多见于少年先心所致的双室肥大。
３．１．３、Ⅲ型
横面ＱＲＳ环向前移位，并向左伸展，呈ＣＣＷ或ＣＷ运行，额面呈ＣＣＷ运行，最大左向力＞１．５ｍＶ，即左前增大型，此型多见于后天性心脏病所致的双室肥大。
图１３是２０岁男性室缺患者ＥＣＧ与ＶＣＧ
心脏超声显示全心扩大。左房４．１ｃｍ×４．１ｃｍ；左室４．５ｃｍ×５．２ｃｍ；右房３．９ｃｍ×３．６ｃｍ；右室４．２ｃｍ×５．２ｃｍ。
ＥＣＧ特征：额面电轴＋１６９°，ＱＲＳ时限１１７ｍｓ，Ｐ波时限１２６ｍｓ，ＲＶ１＝２．２ｍＶ，ＳＶ１＝０．９ｍＶ，ＲＶ５＝１.８ｍＶ，ＳＶ５＝１．２ｍＶ，Ｖ２、Ｖ３导联Ｒ＋Ｓ＞６．０ｍＶ。
ＥＣＧ符合左房右心室肥大为主的特征，左室肥大的特征仅Ｖ２、Ｖ３导联Ｒ＋Ｓ＞６．０ｍＶ，无右房肥大的ＥＣＧ特征。
该ＶＣＧ三个面泪点运行速度比较均匀一致，由于ＱＲＳ环均跨越Ⅰ、Ⅲ象限，而且差别不大，Ｒ向量电压与时间不好确定，其中横面ＱＲＳ环Ｒ＋Ｓ向量电压达到４．５３（２．４＋２．１３）ｍＶ。
横面ＱＲＳ环呈狭长形，在右后形成扭结。初始向量指向正前，最大向量前向力为２．１１ｍＶ（６３．５／３０），后向力为２．０ｍＶ（６０．５／３０）；Ｒ向量２．１３ｍＶ，Ｓ向量２．４ｍＶ，指向约－１２４°，终末向量在左后跨左前，ＯＪ向量＝０．２１ｍＶ（６．５／３０）。在左后面积达到２１．７％。该图符合Ⅰ型双室肥大ＶＣＧ特征。
额面ＱＲＳ环呈圆锥形，环体在左下、右下与右上展开，顺钟向运行，初始向量经左上转右上，约１２ｍｓ后快速反折经左上转左下，达到＋６０°，１．３３ｍＶ处后快速经右下向右上运行，最大右向力达到１．３６ｍＶ，半时间向量约＋１９２°，右上面积为４０．３％，终末向量至于左上。
对比右心室肥大的ＶＣＧ标准，额面ＱＲＳ环呈顺钟向运行，其右上和右下面积占总面积均至少＞２０％，横面ＱＲＳ环在右后面积占总面积＞２０％，且额面平均电轴＞＋７０°，可诊断右心室肥大。
至于左心室肥大，主要看横面Ｒ向量与Ｓ向量电压增高。
图１４是２８岁男患者，先心室缺，全心肥大。
ＥＣＧ表现：Ｐ波时限１４８ｍｓ，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ的Ｐ电压０．２５～０．４ｍＶ，Ｖ１导联Ｐ波正负算术值达０．４５ｍＶ和ＰｔｆＶ１，负值很大，达到－０．３０ｍｍ·ｓ。
额面电轴１５６°，ＱＲＳ时限１３１ｍｓ。胸导联Ｖ１呈ＲｓＲ′ｓ型，其他呈ＲＳ或ｒＳ型，ＲＶ２＞ＲＶ３＞ＲＶ４＜ＲＶ５＜ＲＶ６，肢导联Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Ｒ波丢失，初始Ｒ波电压≤０．１ｍＶ，远远小于Ｒ波丢失＜０．２５ｍＶ的标准，ａＶＲ导联Ｒ／Ｑ＞１，ＲａＶＲ＝０．５５ｍＶ。
图１５VCG
横面ＱＲＳ环呈三角形，ＣＣＷ运行，ＱＲＳ环主要在左后与右后展开。初始向量指向右前，３６ｍｓ后转到左后，前向力＝０．５ｍＶ，在右后面积占总面积的６４．３％。最大向量指向右后，电压２．３２５ｍＶ。
终末向量在右后跨右前，ＯＪ向量０．１２５ｍＶ。Ｐ环呈方形，由于没有放大泪点无法数清，Ｖ１导联轴上负侧电压０．２２５ｍＶ（相当于－２．２５ｍｍ），ＰｔｆＶ１值明显异常。
额面ＱＲＳ环呈长形，ＣＷ运行，初始向量始于右上向左上运行，在Ｘ轴之上部分时限４０ｍｓ，向上电压０．４１ｍＶ（１６．５×１／４０），左向力为０．８５ｍＶ（３４×１／４０）。最大向量指向约＋１７３°，电压２．１８ｍＶ，终末向量在正右侧，在右上面积占３．６％，右下面积占６１．７％。
图１５的ＶＣＧ各面最大向量均＞２．０ｍＶ，横面ＱＲＳ环明显向后向右移，ＣＣＷ运行，ＱＲＳ环最大向量２．３２５ｍＶ（＞１．５ｍＶ），同时Ｓ向量增大，在右后
象限面积达到６４．３％（＞２０％），符合Ⅱ型双室肥大ＶＣＧ特征。Ｐ波时限１４８ｍｓ，横面Ｖ１导联轴上负侧电压０．２２５ｍＶ（相当于－２．２５ｍｍ），ＰｔｆＶ１值明显异常，符合双房肥大ＶＣＧ特征。
该图的ＥＣＧ胸导联与肢导联ＥＣＧ都出现Ｒ波丢失，像部分无Ｑ型心肌梗死心电图特征，但又不是心肌梗死。其原因是心脏肥大并畸形，除极初始向量偏左上，最大向量偏右后。
图１６是６０岁女性扩张型心肌病伴陈旧性前壁心肌梗死患者的ＥＣＧ与ＶＣＧ。
ＥＣＧ表现：肢导联低电压趋势，电轴左偏－５４°，ＱＲＳ时限１１４ｍｓ。胸导联Ｖ１呈ＱＳ型，Ｖ２～Ｖ４呈ｒＳ型，ＲＶ４约０．２ｍＶ，且ＲＶ４＜５０％ＲＶ５，ＲＶ６＞ＲＶ５。符合陈旧性前壁心肌梗死的ＥＣＧ特征。该图ＶＣＧ三个面泪点运行速度比较均匀一致，Ｒ向量振幅横面、额面与右侧面分别为１．５５ｍＶ、０.４２ｍＶ与１．５０ｍＶ。最大Ｒ向量时间均＜４５ｍｓ。横面ＱＲＳ环呈先ＣＣＷ后ＣＷ的“８”字形运行。
初始向量指向左后，最大向量指向左后约－７０°，电压为１．５５ｍＶ（６２×１／４０），７３．１％环体在左后。终末向量在正前方２．５ｍｍ处，ＯＪ向量电压０．０６２ｍＶ。Ｔ环与ＱＲＳ环方向基本相反，ＱＲＳ-Ｔ夹角约１６５°。
ＶＣＧ横面ＱＲＳ环向后移，最大向量移向左后约－７５°，＞－３０°，最大向量１．５５ｍＶ，与左室肥大相符，其他特征与左右室肥大均不符。横面ＱＲＳ环符合陈旧性前壁心肌梗死的ＶＣＧ特征。
心脏超声报告：左房４．４ｃｍ×４．９ｃｍ；左室５．８ｃｍ×７．３ｃｍ；右房３．３ｃｍ×４．１ｃｍ；右室３．７ｃｍ×５．５ｃｍ。心脏呈球形。符合扩张型心肌病改变，考虑陈旧性前间壁心肌梗死。
图１７为３２岁女患者的ＥＣＧ
常规体检发现左右室高电压，胸痛进行心脏超声检查。超声提示：左室假腱索，余心脏内结构正常，无房室扩大。左房３．０ｃｍ×３．７ｃｍ；左室３．７ｃｍ×５．８ｃｍ；右房２．６ｃｍ×３．６ｃｍ；右室２．３ｃｍ×５．５ｃｍ。
该ＥＣＧ主要改变为ＲＶ１＝３．１ｍＶ，ＲＶ５＝３．６ｍＶ，ＲＶ６＝２．８ｍＶ，ＳＶ１＝１．８ｍＶ，ＳＶ５＝０．２５ｍＶ；其次，Ⅰ、Ｖ５、Ｖ６导联Ｑ波电压＞１／４Ｒ，电压深达０．６～０．８ｍＶ，Ｖ５导联Ｑ波电压也深达０．８５ｍＶ。此外，Ｉ、Ｖ６导联ＳＴ段呈近水平型压低０．０５～０．１２５ｍＶ。Ｖ３～Ｖ６导联Ｔ波切迹、低平，且＜１／１０。ＥＣＧ提示双室肥大可能。
该ＶＣＧ三个面泪点运行速度比较均匀一致，额面、横面与右侧面的Ｒ向量电压分别为３．５ｍＶ、３.０６ｍＶ与３．５６ｍＶ。额面与右侧面Ｒ向量时间＜４５ｍｓ，横面ＱＲＳ环长＜宽，无法确定Ｒ向量时间。
横面ＱＲＳ环呈扁的扇形，宽度＞长度，ＣＣＷ运行。初始向量指向右前，最大向量前向力为３．０（６０×１／２０）ｍＶ，后向力为１．０（２０×１／２０）ｍＶ。终末向量在右后跨右前，ＯＪ向量＝０．２０（４×１／２０）ｍＶ。
在右后面积仅０．４％，右前面积为２５．６％。
额面ＱＲＳ环呈三角形，ＣＣＷ运行，初始向量指向右下，最大向量指向＋４５°，电压３．５６ｍＶ，最大左向力为２．５６ｍＶ，终末向量在右上。
对照双室肥大的ＶＣＧ标准，Ｒ向量电压各面均＞３．０ｍＶ（＞１．５ｍＶ）。横面ＱＲＳ环明显向前移位，前向力达到３．０ｍＶ，并向左伸展，呈ＣＣＷ运行，额面呈ＣＣＷ运行，最大左向力２．５６ｍＶ（＞１．５ｍＶ），ＥＣＧ似乎符合Ⅲ型双室肥大ＶＣＧ特征。但心脏超声检查发现，心脏大小完全正常。故ＶＣＧ或ＥＣＧ诊断心室肥大都有一定的局限性，必须结合临床来诊断。
参考文献
［１］马向荣．临床心电学词典［Ｍ］．２版．北京．军事医学科学出版社，１９９８：３２３－３２５．
［２］刘子文．临床心电学辞典［Ｍ］．湖北科学技术出版社，１９９８：１１５，１１９，４１６－４１９．
［３］侯存月，林炳钦．右心室肥大的心电图诊断价值分析［Ｊ］．实用医技杂志，２００５，１２（１２）：１５９７－１５９８．
［４］姜树本．心电向量图诊断与图解［Ｍ］．２版．青海人民出版社，１９８７：３７－４７．
来源于实用心电学杂志
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