气胸那点事
气胸是近期知乎社区上的热点，本期就来谈谈这个话题（准确地讲是『原发性自发性气胸』）。
词源气胸指的是气体进入胸膜腔。咦，正常情况下我们不是把空气吸入『胸腔』的么？怎么这就变不正常啦？嘿嘿，请仔细再读一读气胸的定义。看到区别没？气胸是气体进入胸『膜』腔，一字之差哦！这个不怨你，因为在医学对话中，我们也经常把“胸膜腔”简称为“胸腔”。只不过医生们在听到“胸腔”时会自动根据上下文推测它指的是thoraciccavity还是pleuralcavity。那好，胸膜腔（pleuralcavity）又是什么呢？看图：
胸膜覆盖在胸壁内层以及器官表面，前者也叫壁胸膜，后者也叫脏胸膜（“脏”字读音为zàng，内脏的意思）。正常情况下，壁胸膜和脏胸膜之间是紧紧相贴的，它们之间只有少量的组织液充当润滑剂。这个狭窄的空间就叫“胸膜腔”。如果有气体进入胸膜腔，壁胸膜和脏胸膜就会分开，所以，我给图片标注解剖结构时，选择的是气胸的那一侧。气体不会无缘无故进入胸膜腔，我们可以根据气体进入的原因将气胸分为以下三种：外伤性：外伤导致壁胸膜或者脏胸膜破了。医源性：由于医疗操作有意或无意让胸膜破了。自发性：胸膜在无明显外部因素影响下，“自己”破了[注一]。
发病机制胸膜为什么会自己破了呢？通常是因为患者的肺脏存在薄弱点----肺大疱（pulmonarybullae）。肺大疱一般没什么特别危害，只是壁很薄、爱破。破一次就是自发性气胸发作。
流行病学一般认为，容易长肺大疱的情况包括：瘦高体型：可能是长条形的胸腔会造成肺的某些区域受力不均，于是肺在发育过程中形成了肺大疱。家族史：在某些患者中可以见到家族聚集现象，随后的研究发现某些基因可能参与了肺大疱的形成。这些突变的基因中有个别可能与肿瘤或者其他遗传病有关。好在目前知道这应该是个别现象，绝大多数肺大疱/自发性气胸患者暂时不必忧虑这个问题。抽烟：烟可以破坏肺泡壁，多个肺泡融合之后可以形成肺大疱。
症状突发：肺大疱的破裂是瞬间的事情，所以，自发性气胸的发病是突然的。胸痛：壁胸膜和脏胸膜平时是贴在一起的，肺大疱破裂时它俩会突然分开，分离的过程伴有机械刺激，这时会触发胸膜上的痛觉神经纤维，引发胸痛。肺大疱可以左、右肺都长，但很少两边同步破裂，所以，胸痛一般是单侧。咳嗽：胸膜上也有参与“咳嗽反射”的神经，所以，部分患者也会出现咳嗽。呼吸困难：胸膜腔漏气之后，肺会受到压迫，进而影响呼吸功能。影响的程度取决于漏气量、基础心肺功能等。症状的程度可以从毫无感觉，到稍微运动就气喘吁吁，到平静状态下也觉得“气不够用”。严重时（大量气胸或者张力性气胸）还可以出现大汗淋漓、濒死感等。由于未知的原因，自发性气胸多在年轻时发作，从统计资料看，40岁以上人群很少再出现自发性气胸。年轻人心、肺功能好，大部分病例并没有明显的呼吸困难，反倒以突发胸痛为首要表现。什么情况下肺大疱容易破呢？直觉上猜想，应该跟激烈运动有关吧？嘿嘿，还真有人去研究了，他们统计之后发现自发性气胸的发作以及复发跟运动没有什么关系，反倒是休息状态下似乎更容易出现[1]。
检查自发性气胸是比较常见的疾病，如果临床表现典型，医生在接诊时已经猜得个八九不离十，此时可能简单做一张普通胸片就可以确诊（还能评估漏气量）。胸膜腔里的气体要靠自己吸收，时间会比较漫长，大部分典型患者都是需要穿刺抽气的（见下文），这项手术并不复杂，但是像凝血功能等术前的抽血检查一般都会安排。另有一些患者的临床表现不够典型，需要与其他引发胸痛的疾病进行鉴别，比如做心电图排除心肌梗死、CT排除主动脉夹层等。
治疗通常治疗分两步，先是消气，再是消疱。消气的方法包括：1.吸氧：如果漏气量很小，患者没有明显的呼吸困难，可以靠自己吸收。吸氧能加速这个过程。因为自发性气胸时漏进去的是空气，空气中的氧很快被胸膜上的毛细血管吸收进血液，比较难吸收的是氮气。提高吸入气体中的氧浓度之后，血液里的氮浓度相应减少，于是加速了胸膜腔中残余氮气的吸收。如果漏气量比较大，单靠吸氧就要花很长时间吸收，此时就要抽气了[注二]。2.抽气：直接扎针抽气的方法多用于紧急情况，非紧急情况则适用于病情稳定的小量气胸。不过，漏气量不大而病情又稳定时，大多数患者并不愿意在胸部扎针，更倾向于选择吸一段时间的氧，让它自己吸收。如果气胸量比较大，或者病情还可能进展，那就得乖乖置管持续排气了（术语：闭式引流术）。留置的管子有粗有细，国内外都有在用，各有优缺点，尊重主诊医生的意见即可。就个人喜好来说，我喜欢细管。置管只需局麻，过程也不复杂，我还是实习医生时就在老师的指导下做了不少，全程半小时左右就可以完成。但是排气的过程就不要太心急，不要给医疗组施加压力，也不要私自乱调装置，因为排气过快会引起肺水肿。上述治疗无法消除肺大疱，也没有什么药物可以消除肺大疱，所以，自发性气胸有很高的复发率（研究报告从25％到50％不等[3]）。预防复发的最好方法是胸腔镜下手术处理掉肺大疱[注三]。只是胸腔内有心脏、大血管、肺脏等性命攸关的器官，所以，涉及胸腔的手术多少有些风险。目前的主流意见是：1.首次发作就有严重漏气的，当时就可以考虑做胸腔镜，既检查肺脏表面情况，又能封堵破口，还能顺便把肺大疱搞掉。不过，国内大部分医疗机构并无能力开展急诊胸腔镜；同时，很多患者对胸腔镜的风险还要考虑一番，因此，即使是我的好基友，一般也是走先消气、充分想清楚后再消疱的路线。2.首次发作程度轻微的，则：a.如果再次发作可能危及生命（比如，患者是飞行员），可以做HRCT（高分辨率CT）[注四]，发现肺大疱后用胸腔镜处理掉。b.如果再次发作不太可能危及生命，那么可以选择观察，如果后续还有频密复发，再行胸腔镜治疗[注五]。
特殊人群自发性气胸男性多于女性，一般男生也会比较喜欢体育活动。通常的体育活动并不需要限制，因为前文已说运动与自发性气胸的发作没有直接关联。倒是特殊的可能导致危险的运动项目需要注意，比如，我有不少好基友经常去潜水，在潜水过程中突然出现气胸可能导致危险。所以，喜欢潜水的好基友我会要求他必须做掉肺大疱[2]。女性在怀孕期间似乎容易出现肺大疱的破裂，但是备孕阶段是否要做掉肺大疱还有争议，我通常把选择权留给好基友自己。如果她选择不做，我会特别打好预防针：通常的置管对妊娠过程和胎儿并无明显负面影响，相反，孕周越高，机体对心肺功能的需求越大，气胸这种疾病的影响越明显。万一在怀孕过程中出现气胸，医生建议置管的话要毫不犹豫地签字同意。
课后阅读如果你对胸腔镜手术还挺感兴趣的，医院胸外科王昊飞讲师的科普文↓
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注一：严格来说『自发性』气胸还要再细分出“原发性”和“继发性”，前者指的是没有明显基础肺病（肺大疱除外）的自发性气胸，后者指的是存在基础肺病的情况。在日常交流中“继发性自发性气胸”是作为基础肺病的并发症进行讲解和处理的，所以，本文只讲“原发性自发性气胸”。注二：已有研究认为无症状的大量气胸患者也可以等待气体自行吸收[2]。但是，千万别忘记国情差异----国外的医疗系统有充足资源做随访，可以隔三差五联系患者，一旦有状况可以迅速启动应急通道；显然，国内的医疗系统还没有足够的资源。注三：肺大疱的手术方式中还包括了开胸手术。由于胸腔镜的效果跟开胸相差不大，但是手术损伤小很多，基本上好基友愿意选择手术的话我都是建议他/她选择胸腔镜。另外，肺大疱还可以用化学性胸膜固定术----将药物注射进胸腔，诱发胸膜粘连从而固定住肺大疱。此法可以降低复发率，但是效果没有胸腔镜好。另外，大部分患者会感到程度不一的不适。如果治疗失败要转胸腔镜的话，也会因胸膜广泛粘连而增加胸腔镜的难度。鉴于（原发性）自发性气胸多见于年轻人，一般来讲对胸腔镜的耐受都不错，所以，我在帮好基友参谋时，化学性胸膜固定术只做知情介绍，不做推荐，除非他/她既想积极治疗又坚决拒绝手术，或者另有医学原因[2]。注四：胸腔镜前是否要做HRCT，各家意见不一致，有学者认为胸腔镜已经自带检查、诊断功能，无需术前HRCT。另一些学者则认为术前HRCT可以明确有无肺大疱的存在，并且帮助手术医生迅速定位。我本人帮好基友参谋时，通常倾向于做HRCT。注五：频密如何定义，各家意见也不一致，有学者认为两次发作的患者，几乎％会有后续发作，应该趁早手术治疗。又有学者认为，只要发作不是特别密，患者能够接受这种现状，消极观察也可以。国外倾向于前一种意见，而我本人则选择跟好基友充分沟通，然后交给他/她自行选择。[1]BENSEL,WIMANLG,HEDENSTIERNAG.Onsetofsymptomsinspontaneouspneumothorax:correlationstophysicalactivity[J].EuropeanJournalofRespiratoryDiseases,,71(3):–.[2]MACDUFFA,ARNOLDA,HARVEYJ等.Managementofspontaneouspneumothorax:BritishThoracicSocietyPleuralDiseaseGuideline[J].Thorax,,65Suppl2:ii18–31.[3]PleuralDiseases[M].RICHARDW.L.第6版.LippincottWilliamsWilkins.
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