微课堂之室早和室速定位心电向量运用
特别感谢福建医院林铮主任授课（本文根据微课堂进行整理）
以下是记录微课交流整理内容：
首先我们为什么要学一些室早和室速定位的知识？这是因为近年来心内电生理检查和射频消融己逐渐地走出个医院，普遍开展于地医院，有资料表明，特殊部位的室早或室速通过射频消融的治疗办法，成功率达到90%以上，逐步替代了传统的药物治疗，成为治疗的首选
室性早搏的射频消融适应症目前无统一规定，射频消融指南将其列为2类证，可参考的条件如下：
1、频发单形性室早，稳定且24小时动态同一形态超过1万次以上
2、有显著的临床症状，心理治疗加药物治疗无效或药物治疗有效但病人无法长期耐受
3、频发室早伴心悸、乏力或明显影响生活和工作者
4、频发室早影响学习和就业安排，有强烈根治愿望
现在还有种说法，室早频发最后会致心肌病，所以及早根治现在很提倡，但这个不是我们今天的重点，我们的重点还是放在室速的体表心电图判断上，大家要注意一下室速的分类，一般来说9成的VT都能找到器质性心脏病和明确的病因，去除病因室速即会消失；但有10%就是现在心内电生理学的热点——特发性VT，何谓特发？就是你找不到器质性临床证据，器质性心脏病VT目前仍以药物治疗为首选，无效者才考虑消融或装ICD，但是特发性VT消融成功率就很高且可以根治，因此根据诊断科治疗指导诊断的原则，我们学习的重点应放在特发性VT的体表心电图定位上。
学室早定位，首先要先学好导联轴系统，如果你不能理解和熟练掌握导联轴体系和心电成像原理，要强记各种室速定位那是相当困难的。
现在我们来了解一些心电图成像的粗浅原理：
我们的心电图成像实际上是心电向量图在各导联轴的投影而成，心电图常规导联轴有12个，但是心电向量只有三个面，分别是额面，横面和右侧面
这是12导心电轴，那么心电图是怎么来的呢？
理论是很好背，但是心电图是如何具体成像的呢？我们来看一段动画
这是给大家演示这三个导联心电图的成像过程
我们的心电图成像实际上是心电向量图在各导联轴的投影而成，心电图常规导联轴有12个，但是心电向量只有三个面，分别是额面，横面和右侧面
简单地讲，我们可以这样理解：肢导心电图相当于额面心电向量图在相应导联轴的投影；胸导联心电图则相当于横面心电向量图在相应导联轴的投影
大家有没有发现，导联轴是有方向的，这个方向指向正极，当心电向量运行方向背离导联轴方向时，投影在相应导联轴就是负向波，反之则为正向波；心室向量运行在I、II、III导联的投影刚好是正向波为主
每个心动周期内向量运行有它的轨迹，当把这些轨迹泪点之间用线连接，就会形成一个闭合的向量环，而向量环在各导联轴的投影进一步形成了心电图，
为了加强大家的理解，我们放张图（VT图）
为什么跟大家啰嗦这个原理呢？因为这个和我们将要学习的VT定位大有关系
（这是起源于右室流出道间隔部）
先来看下IVT的高发位置－－右室流出道
这是心血流图动画，那么右室流出道在哪里呢？
是不是和室间隔的位置很贴近？
下面我们用纳龙系统调出不一样的心电向量图给大家欣赏一下：
原图
纳龙系统生成的心电向量图
那么大家能不能分清额面、横面和右侧面呢？答案是左上为额面，左下为横，右为侧面；
大家可能对这个同心圆（QRS环）有点发懵，不奇怪，我们把导联轴叠加上去看看：
此图为额面
（提示：这是VT病人窦性心搏的向量图）
那么大家说说这4条红线分别代表了什么？
边上的是代表II和III，鸡爪是下臂导联轴，我们也会发现鸡爪不用怎么移动都能抓住QRS波；
我们可以发现下壁的QRS波都是正向的；
这是室早的向量，对比前面的窦波一下，大家只看左上
我们可以发现度数越大QRS在体表是越高的；
大家再细看一下正常心电图心室向量运行的方向就会发现，向量图座标轴的交叉点恰好位于心脏的中心，而这个位置在解剖学上与房室交界区大致吻合，就是心房和心室间相连接处，而整个通路从交界部直到希氏束全部都被室间隔包裹住；
我们再来看一下IVT的高发位置——右室流出道
于是根据心电扩布学说，激动的传导遵循邻近优先的原则，心室向量运行势必产生向下和向右两个方向，那么对照额面的心电轴的投影会有什么变化？
右室流出道IVT的除极方向向下，是不是与II、III及AVF导联轴方向一致？
再加上激动点在希氏束以下，不是窦性下传通过交界区的二手激动，自然较普通窦性下传具有爆炸性的效果，其结果就是在下壁导联我们会获得比正常QRS波高大的R波；
举一反三，如果是左室流出道呢？邻近优先的扩布当然会带来向下向左的向量，所以在下壁导联左室流出道一样也是高大R波特征。
那么我们得到的第一结论是什么？
这就是下壁高大R波定流出道室速的由来，右室流出道在下壁导联室早R波的是直立的，V1定左右；
还有更有意思的是正常QRS波向量运行方向主体也是向下，恰好与下壁导联轴方向重合；
大家有没有发现AVR和AVL两个导联，右流VT在除极时一直在这两个导联的下方？
于是带给我们第二个提示，室早除极的向量运行方向与上述两个导联轴背弛？
根据投影学说我们在这两个导联会获得什么图形？没错，就是获得负向的QRS，然后呢，根据两个导联负向波的深度来定是间隔部或者是游离壁。
这么说吧，如果AVL大于AVR，则是间隔部起源；如果AVR大于AVL，则是游离壁部起源；
仔细的看一下额面QRS向量的运行，我们会发现较正常QRS环位置略偏下，AVR和AVL势均立敌，但是I导联呈现低幅多相，还是较倾向于间隔部起源，最后一步则是以胸导联的移行来判断，起源点接近肺动脉瓣和偏向游离壁时移行快，V3导R/S大于1，离肺动脉瓣远和在间隔部时移行慢，在V3导后R/S方大于1，问题是这个病人本来就有点逆钟向转位，会有点影响起源部位的判断，但是起自右室流出道应无疑义！
纳龙心电系统在这个方面做得很好，它们有自带的常规逆推心向量的功能，很实用，跟实际向量也很接近，从向量角度去理解室早起源定位更能加深记忆和延伸推导。
今天的微课堂就到这了，最后也提醒诊断科的同学应把主要精力放在室早和室速的定性上，不要卖弄定位妄下诊断，心内电图情况之复杂不是你我能想象的，还有一点就是你不了解病人的病史，器质性心脏病的室早不能按特发性IVT定位这么来，容易出错。
谢谢大家！
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