小心那些暗藏玄机的心电图第一弹
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准确与快速的心电图诊断可以对患者的发病率及死亡率造成深远的影响。虽然很多急性的心电图改变显而易见，然而临床医生对于那些微小改变的心电图必须心存警惕，从而降低心源性猝死风险。
16岁男性，运动员，进行运动前体检。询问病史得知，患者过去曾经有过心悸发作，并且出现过一次近乎晕厥。当时患者以为是用力过度所致，因此从未去看过医生，也未针对这一症状做过任何检查。阅读这张12导联心电图，下面哪一种药物最适合治疗这名有过急性发作但目前稳定的心动过速患者？
A.地高辛
B.普鲁卡因胺
C.腺苷
D.美托洛尔
E.维拉帕米
答案：B.普鲁卡因胺
心电图示：多个导联可见特征性δ波（箭头处），QRS波群增宽（肢体导联较为明显），由此可推断出，这名患者患有预激综合征。这是心脏电传导系统异常的结果，是在正常的房室结通路外存在一个旁路所致。当心室被旁路传导的信号“预激”时，则可以出现双重传导。药物阻断房室结传导可能会导致所有的电活动向下转至旁路，此时可能会引发致死性的室颤。所有选项中普鲁卡因胺是对房室结影响最小的药物，因此更适用于本例患者。
15岁女性，长跑后出现晕厥发作，被送往急诊室。此前她并未有过晕厥发作史，也未做过心电图检查。在这一类的综合征中，下述哪一项已被证实是心脏事件的诱发因素？
A.高噪音
B.运动
C.睡眠
D.游泳
E.情绪波动
F.以上均是
答案：F.以上均是
这位青春期少女被诊断为QT间期延长综合征（longQTSyndrome，LQTS），该疾病可以是包括心脏钠离子通道及钾离子通道的离子通道病变的结果。本例心电图的QTc间期接近毫秒，远高于正常女性的上限值（女性毫秒，男性毫秒）。与R-R间期相比，QT间期的延长也十分显著（见下图标注）。通常来看，QT间期超过了R-R间期的一半便是延长了。由于LQTS是遗传性疾病，现已证明了许多心律失常的诱发因素，包括游泳、运动、睡眠、噪音。对于这一类患者，闪光不是心律失常的诱发因素。
54岁男性，因既往心肌梗死病史定期前来复查。患者主诉发作性心悸，Holter发现不连续的室性心动过速（VT）。阅读该患者心电图的心前区导联，该患者可能有下列哪一项脏器质性心脏病？
A.心室壁瘤
B.主动脉狭窄
C.心房增大
D.卵圆孔未闭
E.旁路传导
答案：A.心室壁瘤
该患者有心肌梗死病史，存在心梗后并发症的发生风险，包括心律失常、充血性心力衰竭、二尖瓣返流、心室壁破裂。其它并发症包括心室壁瘤，正如本例患者。患者的QRS波群延长至毫秒；另外，在V4导联可以看到El-Sherif征，表现为在前心前区导联出现rSr波群。这一波群代表的是心室在室壁瘤周围的去极化电流。药物治疗包括心律失常控制、血管紧张素转化酶抑制剂使用以及动脉瘤血栓监控。如果左室射血分数小于35%，则应当考虑预防性植入心脏除颤器。
65岁女性，有2型糖尿病和心肌梗死病史，主诉起床后恶心、呕吐、全身乏力，无胸痛，无呼吸困难，此前未曾有过类似发作。此次发作前她一直感觉良好。患者进行了心电图检查。值得注意的是，这名有心肌梗死症状的患者也有下壁及前外侧壁的ST段抬高型心肌梗死（蓝箭头）。患者的房室传导模式是什么？
A.正常房室传导
B.房颤
C.旁路传导
D.一度房室传导阻滞
E.二度莫氏I型房室传导阻滞
F.二度莫氏II型房室传导阻滞
G.三度房室传导阻滞
答案：E.二度莫氏I型房室传导阻滞
本例心电图和长II导联节律展示了二度莫氏I型房室传导阻滞（或称文氏房室传导阻滞）的特征性改变：PR间期逐渐延长，随后QRS波群脱落。发自窦房结的P波（蓝箭头）并未有节律上的改变。然而，QRS波群（红箭头）在第二次搏动时有所延迟，形成了一个延长的PR间期，然后在每个周期的第3个P波后彻底脱落（紫箭头）。在这个延长的时间中，房室结复位并且再次向心室传递信号。
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