刻意练习进阶之路Day3姚氏麻醉学拆
一名62岁的女性患者因小肠梗阻被送往急诊室。患者出现了低血压、恶心呕吐和误吸的症状，紧急气管插管和液体复苏治疗后，患者被送入手术室行急诊手术。
“误吸
”NO1.围术期误吸的
危险因素有哪些？
严重误吸是一种相对罕见的麻醉并发症。已报告其发生率为1/~5/，尽管在一些特定的情况下更为常见，如创伤性脑损伤后，大约有一半的围术期误吸发生在麻醉气管插管期间。尽管急诊手术是误吸的主要危险因素，但大部分误吸均发生在择期手术中。
胃内压力增加、食管括约肌张力下降以及保护性气道反射减弱，均可导致误吸的风险增加。总之，误吸的危险因素包括饱胃、妊娠、肠道梗阻、胃食管反流、肥胖、胃肠动力障碍性疾病及神经系统疾病。对于非禁食患者或者在没有足够麻醉深度下进行气道操作会增加误吸的风险。
正确使用喉罩不会增加误吸风险，但可导致胃食管反流增加。某些外科操作，如腹腔镜气腹和肠道操作，与误吸发生率增加相关。
NO2.患者发生误吸
应该如何处理？
具有气道保护能力的清醒患者，应该保持直立或恢复体位，并鼓励咳嗽。
假如患者保护性气道反射受损，临床医生需要吸引或维护气道通畅。低氧血症患者需要给予氧气。
除非可以排除呕吐的风险，否则临床医生应该避免使用无创通气，因为会导致胃部胀气。
尚无证据支持使用盐水或碳酸氢钠进行灌洗。
必要时，置入胃管进行胃排空。
应复查胸部X线片。
如果怀疑气道梗阻，可通过支气管镜检查进行气道清理和气道评估，同时经支气管镜采集来自肺泡灌洗液和保护性毛刷的下呼吸道培养物，鉴别吸入性肺炎和肺炎。
文献暂不支持在误吸发生时即刻常规使用抗生素。
NO3.如何防止
急诊手术的误吸？
充分禁食、预防性止吐、术前给予抗酸药物提高胃酸PH。
快速序贯插管、手控通气控制潮气量以及在患者恢复后反射后拔管。
“术后呼吸衰竭
”该患者在腹腔脏器粘连松解术后恢复良好并于术毕拔管。随后在麻醉恢复室中，患者出现了进行性低氧性呼吸衰竭。
NO1.我们应当如何诊断
术后呼吸衰竭？
患者的既往史为确定呼吸衰竭的病因提供了关键性的证据。临床医生应当回顾既往史、麻醉记录、手术记录以及进行详细的体格检查。根据这些证据进行鉴别诊断（表1）。
表1术后呼吸衰竭的鉴别诊断
床旁超声可以帮助诊断急性呼吸衰竭（表2），在危重症患者中，鉴别气胸、肺实变、胸腔积液及肺水肿方面，肺部超声优于胸部X线检查。肺栓塞在上述鉴别诊断中相对常见，肺栓塞可以导致心动过速，呼吸急促和轻度的血氧饱和度下降。程度较严重的肺栓塞可能导致休克。动脉脉压和呼气末二氧化碳分压的差值变大，是肺栓塞导致肺泡坏死面积增大的征象。
表2肺部超声结果
“呼吸机支持的适应证
”该患者在高流量氧气支持下仍然出现进行性低氧血症和呼吸窘迫。
NO1.无创正压通气的
适应证是什么？
无创正压通气在某些情况下可以代替气管插管，能够提供高氧气流量，维持呼气末正压通气（PEEP）模式，开放上呼吸道，减少呼吸做功。我们必须明确无创正压通气的适应证和禁忌证（表3）。
表3急性呼吸衰竭中无创正压通气的使用
其中最佳临床适应证包括急性心源性肺水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病急性加重。对于心源性肺水肿，正压通气可以显著降低左心室前后负荷。
NO2.紧急气管插管的
适应证是什么？
用于实际（紧急）或即将出现的急性呼吸衰竭。紧急气管插管的适应证如表。当需要转运患者或扭转恶化的急症患者时可以采取气管插管，可能会扭转局势。
*戳下方链接，回顾相关要点
疫情之下，如何进行手术室外紧急插管“急性呼吸窘迫综合征
”NO1.ARDS的定义、病因和
病理生理过程是什么？
急性呼吸窘迫综合征是一种临床症状，是以严重低氧血症和双侧肺部浸润为特征的急性进行性呼吸衰竭。ARDS发生在肺或其他器官受损的时候或之后，而不是由心源性水肿导致。其病理特征是弥散性肺泡损伤。
NO2.呼吸机所致肺损伤在
ARDS中起到什么作用？
机械通气对肺的损伤是一个复杂的病理生理过程。各种疾病，特别是ARDS，会增加肺的易感性。呼吸机所致肺损伤（VALI）很少导致气体从肺内进入胸膜腔或纵膈，但小的损伤很常见。VALI合并症不单单仅限于肺部，ARDS患者的肺泡过度扩张会增加循环中炎症细胞因子，损害小肠和肾上皮细胞，这些过程与进行性发展的多系统器官功能衰竭相关，也是导致ARDS患者死亡的主要原因。临床中，我们要通过潮气量和平台压评估患者过度通气的危险，尽量减少“气压伤。
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疫情的爆发，也让我们重新开始学习无创通气的相关知识。关于ARDS患者机械通气的模式，相关参数（PEEP、FiO2、潮气量、平台压）的设置，欢迎留言区讨论~
作者：胡壮壮
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