临床药师纠正肿瘤相关性贫血,是药学监护的
前言
肿瘤相关性贫血（CRA）主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血，是导致肿瘤患者生活质量下降的重要因素之一。那么CRA的特点是什么？如何治疗？今天我们一起来了解一下。
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CRA的临床表现
CRA的主要特征为：轻重度贫血，伴红细胞平均体积（MCV）正常或低下，红细胞外观正常或血红蛋白（Hb）含量减少，网织红细胞数量呈不正常的减少，常伴随的铁代谢异常表现为血清铁降低、血清转铁蛋白下降、转铁蛋白饱和度降低、骨髓铁不缺乏及红细胞寿命缩短。
CRA与其他类型贫血的区别：
1)任何程度的贫血，肿瘤相关性贫血患者较缺铁性贫血患者的EPO水平低。
2)肿瘤患者Hb和EPO之间的反馈调节减弱，在接受化疗的患者中这种关系更明显。
3)肿瘤患者可能更容易出现贫血症状，伴随Hb浓度降低，在较高Hb值时就会表现出症状，而非肿瘤患者在低Hb值才表现出症状。
图4：肿瘤相关性贫血与缺铁性贫血内源性EPO水平的差异
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CRA的严重程度分级
目前国际上贫血的诊断分级标准主要有2个，分别是美国国立癌症研究所（NCI）和世界卫生组织（WHO）贫血分级标准。指南基本上采用NCI分类方式。
表1CRA的严重程度分级
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CRA的分类：按形成原因
化疗相关CRA
骨髓抑制是肿瘤化疗和放疗的常见不良反应。细胞毒性药物尤其铂类药物的广泛使用是CRA的一个重要因素，这些药物能促进红系细胞凋亡，同时还能损伤肾小管细胞，导致内源性EPO（促红细胞生成素）减少，从而引起贫血。
图1化疗相关CRA
非化疗相关CRA
肿瘤相关性炎症会促进炎性细胞因子的释放，抑制EPO的生成、储存铁的释放和红系祖细胞的增殖；细胞因子导致了铁调素的升高，铁调素可阻碍铁释放至其转运子-转铁蛋白，最终导致造血系统对贫血反应迟钝。
图2非化疗相关CRA
图3CRA按红细胞形态学分类
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CRA的分类：按红细胞形态学
图3CRA按红细胞形态学分类
CRA会加剧肿瘤缺氧。缺氧不仅产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，导致肿瘤恶性进展，同时也会影响多种抗肿瘤治疗的效果，从而影响肿瘤患者的预后。不仅如此，缺氧还会诱导蛋白质组和基因组的改变，有可能对放射抗拒有明显的影响，缺氧也可以导致肿瘤细胞对化疗药物的耐药。
研究证实，CRA和乏力是导致肿瘤患者生活质量下降的一个重要因素。对于已经出现贫血的患者，经过治疗贫血改善后，患者的生活质量也随之改善。
那么CRA如何治疗？让我们接着往下看。
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输血治疗
输注全血或红细胞是治疗肿瘤相关性贫血的主要方式。
在肿瘤相关性贫血的病人Hb水平明显下降至7g/dL或8g/dL之前，原则上不应考虑输血治疗。
当Hb7g/dL或临床急需纠正缺氧状态时，或对EPO治疗无效的慢性症状性贫血，以及在没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血，可考虑输血治疗。
优点：
1)迅速升高Hb水平；
2)用于EPO治疗无效的病人以及较EPO治疗成本低。
缺点：
1)反复多次输血更易引起过敏反应、急性溶血反应、同种异体免疫反应、血量超常和非心源性肺水肿。
2)输血易引发感染，如输血后肝炎是输血后常见传染病之一；
3)尽管输血后Hb水平迅速升高，但恶性肿瘤的持续存在或化疗药物引起患者的红细胞生成性反应依然钝化，Hb很快降至输血前水平，因此治疗过程中Hb的波动较大，维持时间短。
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EPO治疗
EPO是细胞因子的一种，主要由肾脏的肾小管周围细胞产生，另有5％-10％的EPO由肝细胞或肝内的库普弗细胞产生。
EPO主要作用于红系祖细胞阶段，其作用大致可归结为：
1)促进红系祖细胞增殖；
2)加速网织红细胞的释放和提高红细胞膜的抗氧化功能；
3)显著减缓红细胞集落生成单位（CFU-E）的降解速度，阻抑CFU-E的凋亡；
4)激活红系特异基因，诱导分化。
图5重组人促红素注射液
从90年代开始促红细胞生成素类药物（ESA）治疗成为治疗肿瘤相关性贫血的最重要方法。EPO是临床上最常用也是研究最多的ESA类药物。
表2EPO治疗肿瘤相关性贫血的优缺点
图6EPO使用方法和剂量
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铁剂治疗
缺铁性贫血诊断除符合小细胞低色素贫血外，尚需（1）血清铁8.95μmol/L(50mg/dL)；（2）血清铁蛋白12μg/L。
一般轻度缺铁性贫血每周1次给予静脉铁mg，Hb上升至正常一般需2周左右；重度贫血可每周1次给予静脉铁mg，共用4周。
口服铁剂：
优点：使用方便。
缺点：服用后仅有10%左右被人体吸收；胃肠道刺激症状比较严重；部分患者对口服铁剂过敏。
口服铁剂包括硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、乳酸亚铁。
图7琥珀酸亚铁片
肠道外铁制剂：
优点：能够被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激症状。
缺点：相对口服铁剂来说需要注射使用。
肠道外铁剂包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁，用于对口服铁不耐受或无反应的患者缺铁治疗，也可用于慢性肾衰患者的功能性缺铁和接受EPO类药物治疗的肿瘤患者。
表3肠道外铁剂用法用量
结语：
目前，中国肿瘤相关性贫血的治疗状况非常不乐观。中国贫血调查的报告结果显示，大部分病人未得到治疗，接受纠正贫血治疗的患者仅出现在Hb＜8g/dL的人群中。因此在抗肿瘤治疗监护过程中，药师应对贫血予以足够的重视，协助医师制定适宜的治疗方案来纠正贫血，改善患者的生存质量。
参考文献：
[1]中国临床肿瘤学会肿瘤相关性贫血专家委员会.肿瘤相关性贫血临床实践指南(-版)[J].中国实用内科杂志,,35(11):-.
[2]CSCO肿瘤相关性贫血专家委员会.EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识(-版)[J].临床肿瘤学杂志,,15(10):-.
[3]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:cancer-andchemotherapy-inducedanemia.,V.2[J/OL].(-08-01).
[4]王杰军.重组人红细胞生成素治疗肿瘤相关性贫血临床应用分析[J].癌症进展,,10(2):-.
[5]葛军娜,于健春,康维明,等.肿瘤相关性贫血[J].协和医学杂志,,2(1):70-75.
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