心电图实例解图系列不全性双束支阻
叶锋，医院心电图主管技师，心电图室主任，84年参加工作，84~9O年在药房工作，90年至今心电图室工作。
不全性双束支阻滞心电一例遇见间歇性左右束支交替性阻滞心电一例--由曹联老师供图解析本图曾经本人考虑crbbb图形系快频率依赖至此予以改正为右三（亦需考虑左束支存在频率依赖的快一慢三修改）；本图虽短但给我们看点颇为丰富从p波与qrs波群的关系上（每个qrs波前的第一个窦性p波均能够下传，仅见到每个长rr间歇中孤立的一个窦性p波)可得知存在二度avb而从qrs波形态多变--目前此图三种qrs波形我们可以的得知左三右一、右三、右三左三可能及qrs波正常化；本图跌破常规二度一、二avb的常规诊断需要（严格的二度二avb中提及到阻滞部位为束支水平较为符合本图阻滞部位的特点）正常化的qrs波提示房室传导功能正常即房室结区、束支等暂无传导功能障碍或功能改善、双束支短暂功能恢复同步化，所以针对本图qrs波形态变化及pr间期固定性变化需考虑左、右束支主干区域存在不同程度的阻病变而发生二度avb出现完左图形qrs波时频率83bpm、bpm且pr间期延长至0.24s警示右束支暂存一度avb（怀疑的阻滞部位系：右一左三）出现完右图形qrs波时频率68bpm--提示右三左正常本图见梯形图示意图可知pr间期变化不符合典型二度一、二度二、不典型二度avb的诊断需要但从二度二avb概念及阻滞部位上分析本图的确是阻滞部位分布于左右束支主干区域那么就此也就符合近几年学者认为大约有半数慢性结下性房室传导阻滞并非动脉硬化、心肌炎或药物中毒所致，而是两束支或三束支发生非特异性纤维性变有时病变可侵及希氏束的分叉处（即：左右束支主干区域）而房室结和希氏束很少受到侵及其原因不明（本段文字摘抄百度全科部分知识点）；至此本人认为阻滞部位存在于左、右束支主干区域；其余在此不再描述。于玉中卫心电图室
心电诊断如图
***提问呈lbbb图形qrs波的pr间期系0.24s与正常下传pr间期0.12s呈倍数关系那么考虑不考虑双径路？
答：不考虑理由：本图虽短但经快径路很好地下传pr间期系0.12s而出现lbbb图形qrs波的pr间期（0.24s)应系传导系统希氏束以下存在阻滞所致且本图本身存在的二度avb应系左右束支不同程度的阻滞所引起从图中黑线标识部分的3.4.5处得知此二度avb应系二度二avb而不是二度一avb及不典型的二度avb特别是3.4处的呈lbbb图形qrs波的pr间期显著延长0.24s时这时的pr间期正好是正常下传的pr间期的二倍关系则警示、告知我们阻滞的部位应在左束支主干区域存在三度及右侧束支存在一度avb其后续出现的p波下传呈rbbb图形qrs波的pr间期却能够很好下传则警示我们右侧束支存在三度而左侧束支暂没有阻滞情况发生随后出现的p波后无qrs波应系左右束支均受阻即左三右三至此我们更能了解到不是慢径路下传所致的lbbb图形qrs波如是慢径路下传的qrs波理应呈现给我们的qrs波群是一个非常正常的qrs波而不是呈现给我们的lbbb图形qrs波所以目前本人定阻滞部位为左右束支主干区域不同程度的阻滞所形成较为特殊二度二avb下qrs波形态多变、pr间期多变的不全性双束支阻滞（这一点与曹老师的诊断一致此图不是双水平阻滞）。
***认识双束支阻滞此段文字来源度爹不代表个人见解
*双侧束支传导阻滞（BBBB）简称双束支阻滞，是指左、右束支主干同时发生阻滞，左或右束支阻滞程度可呈一、二、三度阻滞。当左、右束支阻滞均呈三度时则称完全性双束支阻滞，其图形与三度房室传导阻滞相似，左右束支也可同时一度、二度阻滞，也可各自出现不同程度的阻滞，使双束支阻滞的心电图表现复杂，称为不完全性双束支阻滞。其确切诊断仍需作希氏束电图定位--本段文字介绍的比较好
*病因--双侧束支传导阻滞的病因与左右束支阻滞或束支阻滞的病因相似，为严重的希氏束下束支器质性损害，反映了病变的范围广泛，涉及室间隔和两侧心室肌中的束支传导系统，容易发展为三度房室传导阻滞，尤其是在高度双侧束支主干阻滞时更易发生。*临床表现--如束支阻滞程度较轻时，其本身无明显症状；当阻滞程度重可出现心律不齐，当发生三度房室传导阻滞时心室率可很慢，容易发生心悸、胸闷、头晕、晕厥、阿-斯综合征等。*当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞，左束支呈三度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性左束支阻滞图形房室比例为1:1（本图符合此段）
*双侧束支主干阻滞均呈二度阻滞传导时间右束支轻度二度，左束支中度二度阻滞，房室比例相同，但不同时，心电图表现为P-R间期中度或轻度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形交替出现，房室比例为1:1--本图不符合要求
*三度房室传导阻滞时其前后有各种不同的不完全性双侧束支主干阻滞图形的动态改变，此有利于诊断完全性双侧束支主干阻滞。
***读完此片段文字似乎没有能完全性对的上本图的诊断需要本图中出现的双束支存在不同程度阻滞与二度avb存在因果关系正是因为双束支存在各自不同程度阻滞使本图中pr间期存在两种情况、使qrs形态处于正常化（左右束支传导时限差≤40ms或和左右束支传导同步化）lbbb图形（左三右一）rbbb图形（右三左正常)部分p波未下传（左三右三所致)；传导途径均系快径路，目前本图较短左右束支阻滞程度促使了传导时限的瞬息万变如能加长导联我们可以得到更多双束支不同程度阻滞的演变心电在此深表遗憾
本图--本人经历4天历程磨砺目前因个人水平受限的欢迎各位同仁及老师参与修改指正
治疗暂无特效药如出现过缓心室率或和心室停搏优选起搏器
于玉中卫心电图室李士超
***双束支阻滞心电图的特殊类型***
（1）频率依赖性间歇性双束支阻滞
（2）隐匿性传导依赖现象导致双束支阻滞心电图的多变主要特点是一侧束支传导情况依赖于另一侧束支传导。依赖现象隐匿性传导可导致双侧束支阻滞
****意义****
交替性束支传导阻滞，尤其伴有P-R间期延长的交替性束支传导阻滞是发展为房室传导阻滞的不祥征兆。而逐搏出现交替性束支传导阻滞则更为不祥,在不同检查日出现的交替性束支传导阻滞的预后略好于前者。但.上述两种情况均是发生房室传导阻滞的预兆。它表示希一蒲系统传导功能不稳定，而且病变涉及到左右束支、希氏束或主干。交替性束支传导阻滞病人的H-V间期肯定延长，并随阻滞的束支不同而变化。这种病人的H-V间期多数超过毫秒。由于交替性束支传导阻滞罕见,所以,在预测发生心脏传导阻滞的危险性方面亦不敏感，但它有极高的预测价值。据报道，9例交替性束支传导阻滞病人在数周内有7例发生了高度房室传导阻滞。因此，尽管这项指标相对不敏感，但它在预测发生完全性心脏传导阻滞和决定是否需要安装起搏器方面仍有价值。
来源中国人民解放军第医院李文业
整理者：李士超
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