无痛支气管镜检查中麻醉管理的临床研究进展

上接年1月2日推送的无痛支气管镜检查中麻醉管理的临床研究进展（一）

无痛支气管镜检查及麻醉管理

无痛支气管镜检查的概念

　　支气管镜检常规表面麻醉时，患者术中易出现严重的呛咳、喉支气管痉挛、憋气、恶心等不适感及躁动和低氧血症，从而导致生命体征不稳定和机械损伤，部分患者在检查过程中难以接受、甚至中断。此类咳嗽反射和窒息感产生的不良记忆使部分需反复检查、治疗的患者心有余悸，拒绝再次接受操作，致使患者失去宝贵的治疗时机。无痛支气管镜检是一种可在内镜中心非手术室条件下进行的无痛、安全、方便、快速的支气管镜检查方法。手术中患者静脉麻醉联合无创呼吸机辅助通气，在进入睡眠状态时进行支气管镜检查，使得患者全程无任何感触与抵抗，既可确保检查无痛，又能确保生命体征平稳。检查过程安全、用药方便、术后恢复迅速，因有麻醉师协同，且患者检查过程中无明显不良反应，医师可更加仔细、清楚地观察病灶，从而能快捷、准确地完成所需操作检查，有助于提高复杂操作的有效性和安全性。

无痛支气管镜检查的优点

　　无痛支气管镜检查是一种无强烈刺激、患者易于接受的检查，无痛气管镜检查秉承了现代医学中“舒适医疗”的理念，实现了治疗全程的“安全、无痛、舒适”。

优点：

（１）可消除紧张、焦虑情绪，提高检查耐受性；

（２）患者对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉，清醒后无不良记忆，对再次接受操作无恐惧感，对于某些需反复进行支气管镜诊疗者尤为适宜；

（３）由于接受检查者无躁动，检查时间充裕，便于发现微小病变；

（４）减少了患者因痛苦产生不自觉躁动引起的机械性损伤。

无痛支气管镜检查的适应证和禁忌证

　　无痛支气管镜检查适用于几乎所有适合常规支气管镜检查的患者，尤其适用于：

（１）对支气管镜检查心存恐惧或咳嗽、恶心感较剧烈者；

（２）需要进行支气管镜下高难度诊断及治疗操作者；

（３）患者病情需反复进行气管镜检查者；

（４）合并基础疾病等不能耐受或不能顺利进行常规支气管镜检查和治疗的特殊患者。无痛支气管镜检查的禁忌症同常规支气管镜检查，包括：

①严重心肺功能障碍、严重心律失常；

②新近发生的心肌梗死、有不稳定心绞痛、心电图有明显心肌缺血或心肌损伤；

③严重的上腔静脉阻塞综合征、已诊断的主动脉瘤有破裂危险者；

④不能纠正的出血倾向；

⑤大咯血通常应在咯血停止后２周进行；

⑥对异丙酚、芬太尼等药物过敏者。

无痛支气管镜检查的静脉麻醉药物组合及其优缺点

　　异丙酚加芬太尼（瑞芬太尼）组合是目前无痛支气管镜镜检查采用最多的组合。丙泊酚具有起效快、镇静好等作用，但其镇痛作用差。芬太尼为强效麻醉性镇痛药，二者合用可产生较好的麻醉效果，充分发挥２种药物的优点。此种麻醉方式有操作简单，术后无不良反应的优点。与常规方法相比，减轻了患者痛苦，是一种安全且不良反应小的方法。但这种组合也有其缺点：异丙酚会抑制患者呼吸，发生呼吸暂停，同时会使动脉血压下降，心排血量下降，因此两药合用后，会产生比较明显的呼吸抑制，这也是这２种麻醉药品组合不能克服的缺陷。依托咪酯加芬太尼（瑞芬太尼）组合具有起效迅速、对心血管系统影响轻微的优点。临床研究表明，此药不增加心肌耗氧量，因此适用于冠状动脉粥样硬化性心脏病和其他心脏储备功能较差者。但其对呼吸系统仍然有比较明显的抑制作用，同时会抑制肾上腺皮质功能，使皮质醇合成量明显减少。这种组合优点明显，但缺点更大，也影响了其广泛应用。

无痛支气管镜检查的麻醉管理与安全性

　　采用静脉麻醉药主要以异丙酚合并芬太尼或瑞芬太尼为主，这种组合起效快，镇静镇痛充分，维持平稳，苏醒快，但呼吸抑制是这种组合的主要弊端。因此，临床医师做了多种探索，如采用表面麻醉复合麻醉脉麻醉、应用插管型喉罩、采用支气管镜与高频通气机连接后进行支气管纤维镜检查、采用内镜面罩法及咪达唑仑加氯胺酮组合，但这些组合均存在各自的优缺点，这就需要临床医师根据具体情况具体处理。

临床合理用药年10月第9卷第10期中

作者：李先华

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