另类心电图讲义4室性心律失常与室

陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

2、多源性、多形型室性早搏

多源性室性早搏，是同一幅心电图里有2个或2个以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。

图4-5多源性室性早搏心电图

本图有3种以上形态不同、配对不一的室性早搏。分别来自左心室下侧壁、后下侧壁，右心室右室流出道型与右室心尖前部等处。

多源性室性早搏的临床意义：常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒的病人中。容易发展为多源性室速或室颤。

这里顺便介绍室早起源的基本知识：

诊断室性早搏起源的原则：

起源于左室的任何部位的室早均呈类似右束支阻滞图形---左室先除极；

起源于右室的任何部位的室早均呈类左束支阻滞图形---右室先除极；

起源于左前分支的的室早呈右束支阻滞+左后分支阻滞（显著点轴右偏）---左前分支先除极；

起源于左后分支的的室早呈右束支阻滞+左前分支阻滞（显著点轴左偏）---左后分支先除极；

起源于左室前壁的胸导联的室早均呈QS型或以S波为主----除极由前向后，背离前壁；

起源于左室后壁的室早，胸导联均呈R型或R波为主----除极由后向前，面向前壁；

起源于心底即高位的室早，下壁导联呈R型----除极方向由上向下，对准下壁方向；

起源下壁即隔面的下壁导联呈QS型---除极背离下壁导联的探查电极。

起源于左室侧壁的除呈右束支阻滞外，左胸导联呈S波为主或QS型。

注意：同源的室早其形态也可以不同。与其具体位置、传导组织是否参与、不同部位心肌传导速度不同等有关。

讲完了这个，我们再回头看刚才的多源性室性早搏的实例图！

图4-5多源性室性早搏心电图1—右室流出道源室性早搏心电图

这部分图呈左束支图形，说明来自右心室的室早。

下壁导联室早的QRS呈正向的R型，说明室早除极是由上向下的。所以考虑起源于心室高位—右心室最高部位就是在右室流出道附近。由于室早除极是由上向下，背离AVR、AVL导联的探查电极，所以AVR、AVL导联的QRS呈QS型。这是最重要的依据。

这里I导联不呈QS波了！而刚才图4-1室性早搏心电图I导联呈QS波。都是自心底右室流出道，只是这个室早除极方向偏左下而已。

图4-5多源性室性早搏心电图2—左室后下壁源室性早搏心电图

这个室早胸导联全是R型，说明来自左室后壁源的室早。而II、III、aVF下壁导联呈qs型，说明来源后室壁的低位，近下壁部位。I导联也呈qr型，aVR呈R型，也就说明起搏源在左侧，除极是由左向右的。综合起来就是左室左后壁近隔面左侧，也就是在左室内了。

图4-5多源性室性早搏心电图3—右室心尖源室性早搏心电图

这个图的室早也是呈左束支图形，所以来源右心室。但V1-V5导联均呈QS型或rS型，仅V6呈R型，说明室早的激动是在心尖处前面，除极向向量时指向左向后，特别向后为主，所以V1-V5才会呈QS型，与右室心尖部起搏的心电图相似。

这个与刚才讲的右室流出道源的室早虽同是源于右室，但部位不同，所以其室早形态也就不同！

图4-5多源性室性早搏心电图4—左室下侧壁源室性早搏心电图

这个室早的V1V2导联呈R型，V5V6导联有明显的宽S波，所以属于右束支阻滞图形，就是源于左心室。由于V4-V6呈rS型，即S波为主，而V1V2却呈R型，加上I导联也呈QS型，所以左心室的除极方向是由左向右除极！左心室由左向右除极只能是左室测壁了！

而下壁导联的QRS呈QS型，说明室早在隔面部分心室，室早的除极方向是向上，背离下壁导联轴正侧的。综合起来室早起源于左室下侧壁附近。

图4-5多源性室性早搏心电图5—右室右束支远端源室性早搏心电图

这个室早的QRS在I、aVL、V5、V6呈粗钝的R波型，也就是呈比较典型的左束支阻滞图形。说明室早起源于右束支附近或右束支上，由于下壁导联也成QS型，室早除极方向是向上的，也就是说室早起源于右束支远端近心尖或隔面附近。

这样，同一幅心电图，就有来源5个地方不同的室性早搏，所以属于多源性室性早搏！

注意：同源的形态不同与其具体位置、传导系统是否参与激动的传导、不同部位心肌传导速度不同等有关。如下壁还分左右前后，侧壁分上中下等！具体鉴别要点：不同的书有所不同。

下面这是我摘录的关于室早具体起源的心电图图形的判别要点：

起源于右心室早搏：胸导联符合左束支阻滞图形.QRS波主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联主波向下或呈明显的RS型，其R波往往较胖，时限大于30ms。即类似左束支传导阻滞波形；

起源于左心室早搏：胸导联呈较典型的右束支阻滞图形。QRS波主波方向在V1导联向上，在V5及Ⅰ导联有明显S波，且相对宽钝。即类似右束支传导阻滞波形；

起源于间隔部的室性早搏：诊断要点：室性早搏波形与同导联室上型QRS-T波形基本相同，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。QRS时限相对较窄，过早发生的QRS之前无相关的P波。Ⅰ导联QRS波呈双相波；QRS主波方向与窦性下传的基本一致。

起源于右束支上的室性早搏：呈典型的左束支阻滞图形。I、aVL、V5V6导联呈粗钝的R型，V1呈rS型，S波明显宽大；

起源于右室流出道的室性早搏：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或正常。本图呈典型完全左束支阻滞图形。电轴不偏或右偏；

起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左室的前下部，其早搏的除极方向是向上向后，所以V1-V4，甚至V5V6均呈S波为主图形。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向下，aVL及aVR导联主波向上；

起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除极由前向后除极所以V2-V5以至V6均以S波为主或呈QS型，下壁由下向上除极所以II、III、aVF导联的主波向下或呈QS型。

起源于左心室前上壁的室性早搏：起源前壁者V2-V5均以S波为主或呈QS型，上方则II、III、aVF导联的主波向上；

起源于心室后上壁的室性期前收缩：起源于心室后壁的室早，心室除极是右由后向前除极的，所以V1～V5或V6导联QRS波主波均向上，呈R型或Rs型；而发自上方的，由上向下除极II、III、aVF导联QRS主波方向是向上的或呈R型；

起源于心室后下壁的室性期前收缩：V1～V5导联QRS波主波均向上。II、III、aVF导联QRS主波方向是向下的或呈QS型；

起源于左前分支的室性期前收缩：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥°；

起源于左后分支的室性期前收缩：心电图呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形；

起源于左室下侧壁源的室性期前收缩：图形相当于起源左后分支阻滞图形，V1V2导联QRS以R波为主，V5V6导联的QRS以S波为主。

这个就不再举例来讲了，大家可以看我在爱爱医上的教案“室性早搏定位诊断”，供大家参考！

图4-6多形性室性早搏心电图

本图有4个导联心电图，窦性P波清晰可见，每个正常的P-QRS-T后面都有提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，配对相等，但形态不同。所以考虑多形性室早。

多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上称之。

图4-6多形性室性早搏心电图--拆分图—同导联室早配对一致、形态不一致

本图清楚看出室早的配对时间相等，为0.49秒。同导联的室早形态有Rs、R型两种形态，且呈R型者电压高矮也不一。多形性室性早搏配对一致是关键的。如果配对不一致就可能是多源性室早了。当然要注意排除室性并行心律，或个别室早伴室内差异传导可能了。

多形性室早产生原理：1）折返时间相同的多源性室性早搏。2）单源性室性早搏伴室内差异传导或折返径路不一致。3）单源性舒张晚期室性早搏伴不同程度的室性融合波。4）室性早搏逆传到房室结后，在通过另一途径下传心室时发生室内差异传导。

多形性室早常见于洋地黄中毒和器质性心脏病。其临床意义与多源性室早相似。

我个人认为还是要排除室性融合波中融合程度不同的室性早搏。单源性舒张晚期的室早，其意义与多源性室早是不同的。

这里室性早搏前均无窦性P波，也就是说不属于舒张晚期室早，形成机理与室性融合波无关！

所以考虑这个图的多型室早形成机理是：2）单源性室性早搏伴室内差异传导或折返径路不一致。

编辑：温玉阳

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