病例分享全麻下小儿腹腔镜疝手术并发双侧气
今日，为大家分享一例全麻下小儿腹腔镜疝手术并发双侧气胸的病例，希望能对大家有所帮助。
腹腔充入过多二氧化碳气体，可造成腹腔内压显著增高，腹腔容积增大，横膈面积随之增大，其膈肌张力也增高、变薄，加之胆囊临近横膈，腹腔镜手术稍不慎则可损伤膈肌，致使腹腔内的高压气体迅速经膈肌破损处进入右侧胸腔，从而导致右侧胸腔内压增高而压缩右肺，同时部分CO沿破损膈肌组织间隙导致胸部、颈部皮下气肿。今日我们一起来学习吧！
病例摘要
患者男，1岁11个月，体重10kg，身高78cm。
主诉：“左腹股沟肿物反复突出1年”。
既往史、个人史、家族史无特殊。
术前诊断：左侧腹股沟斜疝。
拟行手术方式：腹腔镜下左腹股沟斜疝高位结扎术。
拟行麻醉方式：气管插管下静吸复合全身麻醉。
麻醉前评估
?体格检查：神志清醒，发育正常，脉搏（P）10次/分，呼吸（R）0次/分，血压（BP）89/60mmHg，体温（T）37.0°C，心肺听诊未见异常。Mallampati分级Ⅰ级，余专科检查未见异常。
?实验室检查：无明显异常。
?影像学检查：B超提示左腹股沟斜疝。
?ASA分级：Ⅰ级。
麻醉过程
术前准备：术前禁食8h、禁牛奶4h、禁清饮h，地西泮mg，阿托品0.mg（术前30min肌注）。
麻醉诱导
8:50（基础麻醉）氯胺酮0mgiv。
8:5（诱导）咪达唑仑1mg、芬太尼0.0mg、丙泊酚0mg、维库溴铵1mgiv。
9:00（插管）ID3.5#钢丝导管13cm，过程顺利。
9:1手术开始。
麻醉维持：七氟烷3%（持续吸入）、芬太尼0.0mg（间断给予）、丙泊酚0mg（间断静推）。
监护：P~次/分，R18次/分，BP90~/55~64mmHg，SpO99%~%，机控VTml，气道压16~0cmHO，设定气腹压力8mmHg。
术中血气
术毕情况
?术程顺利，历时30min；
?术中生命征平稳；
?出血量5ml；
?尿量30ml；
?液体入量：晶体ml；
?术毕转入PACU。
复苏室抢救
1:06第一张CT报告结果示：双侧大量气胸，胸腹部、背部皮下、纵隔内及腹腔内大量积气。
?明确诊断，患者立即送手术室行双侧胸腔闭式引流术，给予丙泊酚3mg/（kg·h）、维库溴铵1mgiv进行麻醉维持。
?置入胸腔闭式引流管后，鼓肺排出大量气体，听诊两肺呼吸音清晰。
?机控参数VT70ml，R30次/分，气道压力0~cmHO。
?术毕h后患儿清醒拔管，面罩吸氧观察1.5h，SpO%，P~次/分，BP9~96/50~56mmHg，水封瓶水柱波动良好，无气泡溢出。
?送患者回病房。
18:00引流术后复查CT结果示：双侧胸腔气体影较前明显减少，双肺复张，胸腹部、背部及颈部皮下、纵隔内气体较前减少。
?术后第1天复查CT：右侧胸腔气体影较前明显减少，左侧胸腔积气消失，双肺复张，胸腹部、背部及颈部皮下积气较前明显减少，纵隔积气消失、两肺肺炎。
?拔除左侧胸腔闭式引流管。
?术后第天拔除右侧胸腔闭式引流管。
?术后第3天复查CT：右侧胸腔积气消失，胸腹部、背部及颈部皮下积气较前减少。
病例讨论
院内多学科讨论气胸发生的原因
猜想1：是否先天性肺泡疾病导致的气胸？
猜想：是否机械通气不当，潮气量过大致肺泡破裂，导致气胸？
猜想3：可能是气腹并发症。由于设定气腹压力8mmHg，而患儿年龄过小，身体各个器官发育不完善，CO经膈面微孔、食管裂孔等进入纵隔、胸腔，导致气胸？
最终讨论结果：一致认为猜想3的原因可能性更大。
小结
亮点
1.组织院内多学科协助抢救；
.与患者家属建立良好沟通，家属理解并极力配合抢救工作；
3.明确诊断后得到及时的处理，患者未留下后遗症。
存在不足
1.未常规监测呼气末二氧化碳分压；
.未实时监护患者，没有及时发现全身皮下气肿征象；
3.小儿气胸的诊断缺乏经验，未能第一时间做出正确判断，病情拖延较久。
来源丨围术期医学论坛作者丨梁美霞版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们
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