挑战狡猾的心电图
心电图是心内科医生的一面“照妖镜”，急性心梗、心律失常、心肌病等都在这面“照妖镜”下无处遁形。然而却有一种疾病，可以躲过检查，逃之夭夭！到底是何种疾病如此神通广大？我们先来看两个病例。
Case1患者，男，42岁，因发作性胸痛20min后入院检查，入院时胸痛缓解，心电图（图1A）V2导联出现T波双向，V3导联T波深倒，不伴有QRS及ST段改变。查肌钙蛋白轻度升高（峰值1.54ng/ml）。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。随后对其给予常规药物治疗并密切观察心电图变化发现，T波倒置程度逐渐变浅，1周后心电图T波形态大致恢复正常（图1B）。行冠脉造影检查示前降支近端高度狭窄，给予PCI治疗。
图1
Case2患者，男，46岁，有吸烟史，应激后出现胸痛症状，心电图（图2a）未见明显异常（当时胸痛明显），肌钙蛋白（-），回家静养。1周后患者因反复发作性胸痛再次就诊，就诊时胸痛症状已缓解，心电图（图2b）示V1～V3导联T波双向。2小时后胸痛发作，急查心电图（图2c）示V1导联T波呈双向，V2～V4导联T波深倒。冠脉造影检查显示前降支严重狭窄。
图2a：急诊胸痛剧烈时心电图；b：1周后胸痛缓解时心电图；c：1周后入院2小时胸痛发作时心电图
根据这两份病例，多数临床医生根据症状很容易想到不稳定型心绞痛，但是单纯看到急性胸痛发作时的心电图和肌钙蛋白结果，初入医学武林的医生可能会问：为何胸痛发作时心电图正常，缓解后反而异常？心电图T波的这种改变应作何解释？这样的心电图会不会让你对自己最初的诊断产生质疑呢？大家千万别被这样狡猾的心电图欺骗。
答案揭晓，这两例患者诊断为Wellens综合征！
何为wellens综合征早在年，Pruitt等报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图T波双支对称性深倒置并逐渐恢复直立的病例，不伴QRS波及ST段改变。20世纪80年代，Wellens等结合冠脉造影结果发现，有上述T波动态改变，提示患者前降支存在严重的狭窄，是尽早行经皮冠脉介入（PCI）治疗的指征。此后，人们将其命名为Wellens综合征，也称前降支T波综合征。
Wellens综合征的特点Zwann等对Wellens综合征患者的临床特点进行了详尽的阐述[1-2]：男性多发，73%患者有静息性心绞痛，部分患者肌钙蛋白轻度增高，但不超过正常值2倍。心肌损伤标记物升高者属非ST段抬高型急性心肌梗死。
医院郭继鸿教授总结了该病的几个特点[3]：
1.心绞痛症状与心电图改变呈非同步性
患者先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作的无症状期。.
2.心肌损伤标记物多正常或轻度升高
大部分患者的心肌损伤标记物正常；部分患者cTnT（I）轻度增高，这类患者诊断为非ST段抬高型心肌梗死。
3.心电图特点
（1）典型的T波演变
胸痛发作期间心电图正常，缓解后出现T波双向或倒置，一般出现在V2、V3导联，有时也会出现在V1、V4。
（2）胸前导联无R波递增不良，无病理性Q波
由于Wellens综合征多为小部分或散在心肌坏死，不影响正常的心室除极向量，故不会出现R波递增不良及病理性Q波。
（3）无明显ST段偏移
Wellens综合征患者ST段无明显偏移；少数可见ST段轻微抬高并迅速下降至等电位线，多见于肌钙蛋白升高患者。
Wellens综合征的机制尚不明确，多数学者认为与缺血所致的心肌顿抑和心肌冬眠逐渐恢复有关，前降支完全闭塞或次全闭塞均可造成严重的心肌缺血而出现心绞痛症状。
缺血时间在5min内时，属于可逆性损伤，当冠脉得到再灌注后，受损的心肌细胞的功能可快速、完全恢复，这是为什么Wellens综合征患者在胸痛发作时做心电图检查无任何异常、甚至心肌酶也正常的原因。
若缺血时间过长，缺血导致的心肌细胞功能障碍造成了不可逆损伤，此时心电图会呈现T波倒置或双向。虽然冠脉得以再灌注，但已发生功能障碍的心肌细胞常需数小时、数天甚至更长时间才能恢复。这就是T波逐渐恢复的演变过程。这种心肌功能延迟恢复的现象称为心肌顿抑与心肌冬眠，T波演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。
小结Wellens综合征最大的特点是胸痛初期症状严重程度与心电图表现不符，临床医生一定不能被患者的心电图所欺骗。识别心电图特征性的T波改变是诊断Wellens综合征的重要线索。
作者：医院黄一林
说明：本文病例2心电图来自“心苑外传”《急诊心电图正常的典型胸痛真的可以掉以轻心吗？》，已征得作者赵运涛同意而使用。特此鸣谢！
参考文献：
[1]DeZwannC,BarFW,WellensHJJ.Characteristicelectrocardiographicpatternindicatingacriticalstenosishighinleftanteriordescendingcoronaryarteryinpatientsadmittedbecauseofimpendingmyocardialinfarction[J].AmHeartJ.,(4):-.
[2]DeZwannC,BarFW,WellensHJJ.AngiographicandclinicalcharacteristicsofpatientswithunstableanginashowinganECGpatternindicatingcriticalnarrowingoftheproximalLADcoronaryartery[J].AmericanHeartJournal,,(3):-.
[3]郭继鸿，胡大一.中国心律学[M].北京：人民卫生出版社，：72-76.
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