CCIT2017姜宇当CTO遇见大角

CCIT

中国西安

第十二届西京国际复杂心血管病介入治疗演示及研讨会（CCIT）暨第八届CCIT青年介入精英论坛左主干遇见分叉专场，年12月14日星期四16:45PM-17:00PM，来自医院姜宇副主任将与您分享1则精彩病例：当CTO遇见大角度分叉。莅临卫星会现场了解更多精彩内容！

精彩看点

手术特点及术中思考：患者为中危的ACS患者，此次造影显示右冠CTO，前降支严重狭窄，因前降支为供血血管，故我们决定优先处理右冠。右冠CTO评分2分（长度、钝头），本应是相对简单的CTO，我们先尝试了FielderXt导丝，因闭塞段近端纤维帽较硬，无法通过，后我们更换Gaia2nd穿刺纤维帽后更换PILOT导丝顺利通过闭塞段。但因为后三叉解剖结构显示不清，右冠自身侧支灌注不充分，而后侧支因与主支夹角过大，常规操作导丝无法通过，因而增加了导丝经假腔至后降支的担忧。最后无奈选择球囊扩张，恢复前向血流后再开通后侧支的策略。幸运的是，导丝应是在血管真腔，扩张后后侧支也恢复了前向血流。经反转导丝技术将导丝置入后侧支，但因夹角太大，球囊等器械均无法通过，所以选择Provisional术式，对边支进行导丝保护，所幸后侧支开口无明显病变，支架置入后未影响血流。

器械评价：因该患者病变边支角度大，一般器械无法通过，无法选择双支架策略或球囊保护策略，只能进行导丝保护，因此为保证边支开放，我们选择了XIENCE支架，一方面因为XIENCE支架金属动脉比低，网眼更大，更加容易减少CrossOver的“JailedStrut”；另一方面，目前研究证实XIENCE的氟化共聚物涂层血栓发生率低，最后手术结果也证明选择正确。

病史资料（男，63岁，70kg）

就诊时间：年10月07日。

主诉：反复胸闷2年，再发1天。

现病史：患者于2年余前开始快步行走时常自觉胸闷、气短，无胸痛，无黑矇、呼吸困难，未予重视；1天前，患者无明显诱因再发胸闷、气短，性质同前，程度较前加重，为求进一步诊治，遂来我院。

既往史：有高血压病病史20年。

个人史：长期吸烟史。

初步诊疗

体格检查：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.04ng/ml；18U/L；Scr91.9μmol/L，K+3.7mmol/L；WBC4.86×/L，N66.9%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，下壁导联异常Q波。

心脏彩超：左房增大，升主动脉增宽，室间隔增厚；二尖瓣轻度反流，三尖瓣微量反流；左室舒张功能减退。

初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ级；2、高血压病3级。

诊断依据：老年男性，恶化性劳累型心绞痛症状，存在高血压病、吸烟等冠心病危险因素，心电图提示陈旧性下壁心肌梗死。

危险评估：Grace评分中危，Crusade出血评分低危。

用药情况：1）阿司匹林肠溶片mgpoqn；2）替格瑞洛90mgpoq12h；3）瑞舒伐他汀10mgpoqn；4）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd；5）依那普利10mgpobid。

冠脉造影

造影时间：入院第2天16:20。

左冠造影：LAD近中段弥漫性病变，最重80%狭窄；可见侧支循环至右冠后分叉。

右冠造影：右冠远段慢性闭塞。

造影结论及应对策略：前降支临界病变，右冠远段CTO。先正向处理右冠CTO，择期评估前降支是否血运重建。

手术过程

手术时间：入院第2天16:20。

器械选择：导丝：FielderXT，Gaia2nd，PILOT，Runthrough，Sion。

球囊：MINITREK2.0×15mm。

支架：XIENCE2.75×38mm、3.0×38mm、4.0×33mm。

手术过程（一）：6FAL0.75，FINECROSS微导管，Runthrough导丝送入RCA闭塞段头端，先后换用FielderXT，Gaia2nd，PILOT。

手术过程（二）：最终PILOT导丝通过闭塞段送入后降支，反复调试导丝，始终无法进入后侧支，MINITREK2.0×15mm，10-12atm预扩张。

手术过程（三）：左室后支°角度发出，反复正向导丝无法通过，采用反转导丝技术，成功将Runthrough送入左室后支。

手术过程（四）：后降支-右冠近开口处串联置入XIENCE2.75×38mm、XIENCE3.0×38mm、XIENCE4.0×33mm支架。

最终结果：术后左室后支无影响，血流TIMI3级。

术后随访

出院心电图：窦性心律，下壁导联异常Q波。

随访结果：随访1月患者无胸闷痛，活动后无气促，未发生并发症。

医师介绍

姜宇，医院心内科副主任医师，医学硕士，硕士生导师。江西省百人远航工程人选，年医院学习交流。主要从事冠状动脉性疾病的基础研究及临床工作，以及冠心病介入治疗。研究方向：冠心病基础及临床；冠脉腔内影像学研究及应用。兼任江西省医学会心血管病分会委员，江西省生物医学工程学会起搏与电生理分会常委，江西省心电协会理事，医院学会胸痛中心常委，主持省自然科学基金等科研课题1项，作为项目主要成员参加国家自然科学基金等课题十多项。近年在国内外专业杂志发表学术论文十多篇。

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