护理诊断的标准写法,详细案例演示,一篇通
概念
护理诊断（nursingdiagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提供护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断的陈述
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P)、相关因素（etiology、E）、症状与体征（signsandsymptoms、S），又称PSE公式。临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
焦虑（P）：烦躁不安、失眠(S)，与身体健康受到威胁有关(E)
护理诊断与医疗诊断的区别各个系统主要护理诊断呼吸系统主要护理诊断
1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.低效性呼吸型态
4.有窒息的危险
5.睡眠型态紊乱
6.活动无耐力
循环系统主要护理诊断
1.心输出量减少
2.气体交换受损
3.活动无耐力
4.睡眠型态紊乱
5.知识缺乏
6.舒适度的改变
7.恐惧/焦虑
消化系统主要护理诊断
1.营养失调：低于机体需要量
2.疼痛
3.活动无耐力
4.知识缺乏
5.潜在并发症——出血
6.自我形象紊乱
泌尿系统主要护理诊断
1.营养失衡：低于机体需要量
2.体液过多
3.有感染的危险
4.有皮肤完整性受损的危险
5.知识缺乏
6.有血栓形成的危险
7.有出血的危险
真实案例分析
病史
病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健，家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。
身体评估
体温38.6℃，脉搏次／分，呼吸26次／分，血压／70mmHg，身高cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率次／分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。
实验室及其他检查
血常规：白细胞12.2×／L，中性粒细胞85％，血红蛋白g／L，血小板×／L。血气分析：pH7.，PaC.2mmHg，Pa.9mmHg；白细胞12.2×／L，中性粒细胞85％。
医疗诊断
慢性支气管炎，伴肺部感染
诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。
阻塞性肺气肿
诊断依据：呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，胸廓呈桶状胸。
呼吸衰竭
诊断依据:PaC.2mmHg(＞50mmHg)，Pa.9mmHg(＜60mmHg)。
护理方案//护理诊断和护理目标
1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。
2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调有关。
4、体温过高：与肺部感染有关。
5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。
6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。
7、潜在并发症：自发性气胸。
清理呼吸道无效：
与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。
诊断依据
主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。
客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音
预期目标
病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。
低效性呼吸型态：
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
诊断依据
主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。
客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。
预期目标
病人将能维持有效的换气量。
气体交换受损：
与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。
诊断依据
主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。
客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
预期目标
病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。
活动无耐力：
与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
诊断依据
主观资料：活动减少、易疲劳。
客观资料：呼吸困难、紫绀。
预期目标
病人的活动耐力增加。
体温过高：与肺部感染有关。
诊断依据
主观资料：发热1周。
客观资料：体温38.6℃，白细胞12.2×／L，中性粒细胞85％。
预期目标
病人于2~3天内体温下降至正常。
睡眠形态紊乱：与呼吸困难，咳嗽有关。
诊断依据
主要资料：咳嗽，气喘。
客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音
预期目标
病人能维持正常睡眠。
潜在并发症：
自发性气胸。
诊断依据
主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。
客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
预期目标
病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、及时处理。
护理措施详解
清理呼吸道无效：
1、采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位。
2、给予充足的水分及热量，每日饮水ml以上,适当增加蛋白质和维生素的摄入。
3、指导深呼吸和有效咳嗽
4、如意识不清，可协助气管内吸痰。
4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。
5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和解痉平喘药
6、保持舒适、洁净的环境，室温维持18~20℃，湿度维持在50－60%为
理论依据：
1、有利于膈肌运动及咳嗽排痰。
2、有利于维持呼吸道黏膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复。
3、使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排出，维持气道通畅。
4、湿润气道，促使咳嗽。
5、控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解痉平喘增加通气量
6、充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道黏膜的刺激。
低效性呼吸形态
1、遵嘱使用解痉平喘药。
2、坐卧位，鼓励深呼吸。
3、吸氧1－2L/min。
4、评估生命体征、神志、呼吸音的改变
5、测动脉血气分析。
理论依据
1、缓解支气管痉挛
2、有利于膈肌下降
3、提高动脉血氧分压
4、了解病情变化
5、了解缺氧、二氧化碳潴留程度
气体交换受损
1、观察动脉血气的改变
2、持续低流量吸氧。
3、卧床休息
4、协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响。
5、协助清除痰液
6、深呼吸、有效咳嗽。
理论依据
1、了解通气/血流改变程度，避免合并症
2、改善缺氧。
3、减少耗能。
4、有利于通气/血流改善，缺氧纠正。
5、维持气道通畅，增加换气量。
6、维持气道通畅。
活动无耐力
1、鼻导管吸氧，流量1~2L/min
2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽
3、遵医嘱使用解痉剂
4、指导缩唇、腹式呼吸
5、协助制定合适的饮食计划
理论依据
1、提高动脉血氧分压，纠正低氧血症。
2、促进排痰。
3、缓解支气管痉挛。
4、加强膈肌运动改善通气。
5、增加营养，促进体力恢复，增加呼吸肌力量。
体温过高
1、遵医嘱给予抗生素治疗。
2、每4~6小测体温和观察。
3、提供舒适、洁净的环境。
4、必要时物理降温。
5、鼓励多饮水，增进食欲，如不能进食则给予补液，毫升/日以上。
6、做好皮肤、口腔护理。
理论依据
1、使炎症尽快吸收。
2、了解炎症情况，评估治疗效果、生命体征。
3、促进恢复。
4、促进散热。
5、补充液体和电解质。
6、预防感染。
睡眠形态紊乱
1、睡前协助放松，取舒适坐卧位。
2、低氧血症时吸氧。
3、睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物。
4、减少噪音，维持促进睡眠的环境。
理论依据
1、促进睡眠。
2、防止缺氧。
3、消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰。
4、降低外来刺激。
潜在并发症：自发性气胸
1、注意观察呼吸形态
2、了解两肺呼吸音是否相等
3、给予合适体位和吸氧
4、遵医嘱使用解痉、平喘、祛痰药。
理论依据
1、气胸发生时呼吸困难加剧。
2、气胸时两侧呼吸音可不等。
3、改善通气，减少气体的潴留，
4、使痰液稀释排出体外。
健康教育
1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。
2、坚持平衡的膳食以改善全身营养状况。应注意摄入高蛋白、高维生素食物，及时补充水、电解质。食用易消化和不易发酵的食品，预防便秘和肠内积气。
3、根据自己的情况采取合适的呼吸功能锻炼形式和煅练强度，呼吸功能极差者可在氧疗同时进行；
4、讲明吸烟的危害，鼓励戒烟。
5、家庭内应备有支气管舒张剂、抗生素、利尿剂等常用药，掌握正确使用方法。
6、开展家庭内氧疗，提高生命质量。
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