评论心电图预测心脏猝死的又一有力指标
最近在《HeartRhythm》上刊登了一篇关于T波峰末间期预测心脏猝死的报道，在同期杂志中还刊登了一篇来自美国希德斯-西奈医疗中心Kelvin教授的评论。正如该医疗中心的研究者们所言，扩展左室射血分数（LVEF）以外的心源性猝死（SCD）风险分层是SCD领域急需补足的知识短板1。仅凭LVEF并不足以成为选择植入式心脏复律除颤器（ICD）的最佳指标，这不仅因为SCD患者中LVEF＜35%的亚组患者相对较少2，还因为在已植入ICD的患者中能得到适当治疗的亚组患者更少3。基于筛选的基本原则，我们展开的任何额外试验都必须有广泛的接受度，而且费用不能太高。既然如此，12导联体表心电图（ECG）为什么不可以呢？
12导联ECG上T波波峰到结束的间期（T波峰末间期，Tpe）反映的是心室复极的情况，来自美国俄勒冈州的猝死研究（OregonSUDS）发现，普通人群中Tpe的延长与SCD风险的增加相关4。QRS延长或心动过速可能引起QTc缩短或不变，这种潜在的影响导致的Tpe延长与SCD发生率增加有显著的独立相关性。但是，这种相关性并没有在之后的芬兰人群研究中得到重现5。
之前，Rosenthal及其团队就在《HeartRhythm》中报道了ICD一级预防人群中Tpe预测室性心律失常复发的作用6。这是对他们先前研究的拓展。之前的研究认为，Tpe是一级预防与二级预防人群的反复放电及总死亡率的重要危险因素7。而这次他们报道了一级预防人群中基础心率下Tpec对VT/VF发生率（27%，平均随访2.5年）及总死亡率（30%，平均随访4年）的独立预测作用。总的来说，Tpec间期在低LVEF值ICD患者的一级预防中对结果的预测有很好的敏感性及不错的特异性。与Tpec1标准差低于平均值的患者相比，Tpec1标准差高于平均值的患者风险是前者的2倍。
这些发现无论从临床还是研究的角度都是非常重要的。首先，他们证实了Tpe延长是一项容易获得的参数，也不会使SCD危险分层的成本增高太多。其次，这一极少使用的有趣参数打破了一直以来以结果评估SCD与用ICD放电作为替代（并非总是有效）的障碍。事实上，Tpe对于人口的潜在增长及其作用的扩大均有重要的作用。无论是临床医师还是研究人员在思考这篇文章的结论时都要牢记其中的一些重要警告，当然，这并不影响这些发现的重要性。
那么，Tpe该如何测量及报道呢？正常值又为多少？基础研究中选取了V5导联为测量对象，根据实际情况也可换作V4或V6导联8。而这一研究则选取了V2-V5导联Tpe的平均值。并且，相对于其他大多数研究还在报道未校正Tpe，他们则选择报道通过Bazett公式计算的心率校正Tpe（Tpec）。对于Tpe的正常值，我们与原文作者的意见是统一的，那就是将ms作为正常上限。但是，当他们对ICD人群进行评估时，Tpe对于一部分能够起搏引出QRS波的患者（并非作者提供）还是未知领域。总之，无论是测量Tpe的对象（选择V5及V2-V5平均值）还是报道Tpe的类型（未校正及已校正）对将来的研究都是有帮助的；而心室起搏对Tpe的影响也值得进一步探讨。
Rosenthal及其团队的研究无疑是非常不错的，但也有一个问题摆在眼前：该如何利用他们的这一发现呢？Tpe结合其他一些12导ECG的危险因素（包括QTc、QRS时程及QRS离散度）可以作为ICD患者一级预防SCD风险分层的改良策略9。是时候对一位患者的多种危险因素的累计风险进行评估了，而这可能需要将临床因素与基因变异及血浆生物标志物相结合10。在此过程中，用室性心律失常联合SCD替代总死亡率非常重要。数十个SCD调查研究发现的一个经验教训显示，这些评估策略要求亚组患者的SCD风险相当，但这些患者本身可能同时患有冠心病、糖尿病、高血压及左心室肥厚。
HeartRhythmAug;12(8):-9,EditedbyDr.DuDr.Fang
参考文献
1.NarayananK,ReinierK,Uy-EvanadoA,TeodorescuC,ChughH,MarijonE,GunsonK,JuiJ,ChughSS.Frequencyanddeterminantsofimplantablecardioverterdefibrillatordeploymentamongprimarypreventioncandidateswithsubsequentsuddencardiacarrestinthe鍖椾含鏈変笓娌荤櫧鐧滈鐨勫悧鍖椾含鍝噷娌荤枟鐧界櫆椋庣殑
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