JAMA病例挑战心电图运动负荷试验
患者53岁，男性，可跑步超过2英里，偶尔会出现胸骨下胸痛，持续时间低于5分钟，无其他症状。
患者有高血压病史，使用赖诺普利和氢氯噻嗪控制。低密度脂蛋白水平为44mg/dL，不吸烟、无早发性冠心病家族史。患者的体检结果并无显著异常，血压为/80mmHg，体质指数为26。静息心电图结果正常。
该名患者进行心电图运动试验（ETT）的结果如下：
该患者使用Bruce运动方案运动13分钟，心率从安静时每分钟63次/分升高到次/分（最大心率的%），血压从安静时的/80mmHg升高到最大运动负荷时的/78mmHg。患者疲劳时停止运动，运动试验时无缺血性症状，血压反应正常。心电图显示ST段压低（II、III、AVF、V4-V6）1.5mm。ST段压低时间为从恢复期第3分钟持续至第13分钟。未发现因运动引起的心率失常。
如果你面对该名患者，接下来你将会怎么做？
A.无需进行进一步检查，因为该名患者无明显症状且具有很高的运动能力。
B.应该进行进一步检查，因为恢复期出现了ST段压低。
C.无需进行进一步检查，因为ST段压低不显著，低于2mm。
D.需要进行进一步检查，因为下侧壁ST段压低提示右侧冠状动脉、左回旋支或两者均出现阻塞性疾病。
现在就带着问题随我一起来了解一下ETT吧！
心电图运动试验
心电图运动试验主要用于诊断有症状能够运动且安静时ST段正常的冠心病患者，是心电图负荷试验中最常见的一种，故又称运动负荷试验。
当患者出现以下情况时，使用心电图运动试验：
（1）当患者出现可疑的胸痛或者是怀疑患有冠心病；
（2）对怀疑可能患有或者确定患有冠心病的患者，ETT可以用于评估冠心病患者病情的严重程度、危险程度、心脏负荷能力等；
（3）对冠心病的手术介入及药物治疗的效果进行评估时，适用ETT；
（4）心梗患者的预后评估、运动处方的制定时，适用ETT。
对于阻塞性CAD来说，男性心电图运动试验的诊断敏感性大约为68%，女性大约为61%；特异性方面，男性大约为77%，女性大约为70%。
尽管对于阻塞性CAD来说，影像学检查的准确性更高，但是早前有研究对比了两年内使用ETT和ETT+心肌灌注断层显像（MPI）对女性进行诊断的准确性，结果发现两者诊断的准确性上差异并不显著，但是仅使用ETT却能节省48%的费用。
答案为B：应该进行进一步检查，因为恢复期出现了ST段压低。。
应用
大约有8%的冠心病患者只在恢复阶段出现ST段压低，心电图运动试验通过一定的运动量增加患者心脏负荷，进而观察心电图变化，对已知或者怀疑患有心血管疾病，特别是冠心病患者进行临床评估。
恢复期ST段水平型或下垂型压低时长持续1分钟以上时，患者极有可能患有CAD。成人ST段压低持续时间在1分钟以内的患者，很少在后续的测试中被发现患有CAD。
在所有的ETT参数中，运动能力是预测生存率最有价值的指标，但是对于患者运动能力测试结果的解读需要结合患者的年龄以及性别。对于男性来说，代谢当量小于6MET的男性与大于13MET的男性相比，两者相对死亡风险值为4.5。
如果患者在ETT测试中，运动能力表现良好、缺少相关的疾病症状，但表现出持续的ST段压低，则提示心血管疾病风险增加，需要对患者进行进一步的检查，以确定病情。
进一步的检查该选择何种方法？
心电图运动试验测试后，对于测试结果异常或者测试结果不能确定病情的患者，应配合以运动负荷超声心动图、心肌灌注断层显像（MPI）、冠状动脉CT血管造影（CCTA）对患者疾病状态进行进一步的检查。在选择成像筛选检查时，医生可以根据当地的医疗水平、患者的年龄、患者的身体状态等选择进一步的检查方式。
比如，对于对于老年冠状动脉钙化患者，最好选择功能测试，避免CCTA检查，因为，如果该名患者的冠状动脉钙化比较严重时，检查结果的准确性便变得相对较差。对于肥胖患者，MPI、CCTA、超声心动图三种检查方法，首选前两种方法，因为对他们来说，前两种检查方法的成像质量更高。
医生给上述病例中的患者开处了阿司匹林及阿托伐他汀。CCTA检查发现，三支冠状动脉堵塞。PET-MRI检查确定了局部缺血范围的大小。检查发现，严重缺血主要分布于左前降支及冠状动脉弯曲。该名患者在进行冠状动脉造影术后，后续进行了冠状动脉搭桥术，手术预后良好，并且目前已经恢复了运动能力。
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