内科学肺结核全面学习
考题回顾
（，X型题）结核菌素试验阴性可见于：
A.结核性脑膜炎
B.儿童结核
C.癌症合并结核
D.营养不良合并结核
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题目解析
结核菌素试验阴性见于：感染后4～8周前、营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染（包括重症结核，如粟粒性结核和结核性脑膜炎）。因此ACD要选。
对于儿童结核患者，虽然大多可以强阳性，但是感染后4～8周前也是可阴性的，所以要选B。
本题答案
ABCD
考点讲解
本节知识框图
一、结核病传播
传染源主要是结核病患者（痰直接涂片阳性），飞沫传播为主要传播途径。预防肺结核的根本方法是治愈结核病患者。
二、结核病的发生
1.原发感染
结核杆菌引起肺局部组织炎症形成原发病灶，并沿淋巴管播散，累及支气管和肺门淋巴结，称为原发综合征。
良性过程，可自行消散，少数人结合杆菌进入休眠状态，成为继发感染的来源。
2.结核病免疫
（1）结核病免疫：主要为细胞免疫，主要参与的细胞为T细胞核巨噬细胞，结核杆菌可被巨噬细胞吞噬，但可在巨噬细胞内继续繁殖。
（2）迟发性超敏反应：结合杆菌感染后，行局部注射结合菌素，可在注射部位
较快出现局部红肿和表浅溃烂，这就是PPD试验的原理。一般原发感染4-8周后即可建立，PPD试验阳性。
3.继发性肺结核
常由体内休眠期结核杆菌再活动或者再次感染外源性结核菌引起。临床症状重，容易出现空洞和排菌，有传染性。
三、病理变化
基本病理变化为炎性渗出、增生和干酪样坏死。增生性病变表现为典型的结核结节。发生干酪样坏死时病情较重。
四、临床表现
1.呼吸系统症状
（1）咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血：是常见可以症状。咳嗽轻，咳黏痰，支气管结核可呈刺激性咳嗽。约1/3患者可有咯血，多数为少量咯血（炎症使毛细血管扩张引起），少数为大咯血（小支气管动脉和肺动脉或动脉瘤破裂引起）
（2）胸痛：累及胸膜时可有胸膜性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。
（3）呼吸困难：见于干酪样肺炎和大量胸腔积液。
2.全身症状：午后低热，倦怠乏力、盗汗、食欲减退或体重减轻等。
3.体征：肺实变体征，空洞型病变体征，胸腔积液体征。
五、肺结核诊断
1.诊断方法
（1）肺结核接触史、症状和体征、诊断治疗过程。
（2）影像学：首选肺部X线检查，病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基
底段。密度不均匀，边缘清楚，可有钙化。CT有助于发现微小病灶和鉴别诊断。
（3）痰液检查：痰涂片抗酸染色可发现抗酸杆菌，临床意义大，但不能确诊（因为有可能是非结核性分支抗酸杆菌），痰培养可确诊肺结核，但耗时较长。痰培养阳性时可做药敏试验以指导治疗。
（4）结核菌素试验：即PPD试验，广泛应用于结合分支杆菌感染（痰培养阴性者），若痰培养阳性，则确诊为结核病，无需行PPD检查。PPD对儿童和少年诊断意义大，对接种卡介苗和健康的成人的诊断意义小（约95%的成人感染过结核分支杆菌）
PPD试验阴性或弱阳性的情况：原发感染4周以内、营养不良、HIV感染，麻风，重症结核病（粟粒性肺结核和结核性胸膜炎）
（5）γ干扰素释放试验：敏感性较PPD更高，但是价格昂贵。
2.活动性肺结核的判断：诊断为肺结核后必须判断其活动性，因为活动性肺结核必须治疗。
活动性肺结核的表现：胸片上示边缘模糊不清的斑片状阴影，可有溶解或空洞，或出现播散病灶，痰液有排菌。无活动肺结核的表现：胸片示钙化、硬节或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，可不治疗。
六、肺结核分类
1.原发性肺结核：多见于儿童，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。2.血型播散型肺结核：包括急性、亚急性和慢性血型播散型肺结核，也可以累及肺外组织。
急性血型播散型肺结核多见于儿童，可有肝脾大和皮肤粟粒疹。
胸部X先表现为三均匀（大小、密度、分布）。
3.继发性肺结核：
（1）浸润性肺结核：多发生在肺尖和锁骨下，可吸收消散也可形成空洞。
（2）空洞性肺结核：多由干酪渗出病变溶解形成，多有支气管播散病变，临床表现为发热、咳嗽，咳痰和咯血等，患者痰中经常排菌。
（3）结核球：内部可有液化空洞或钙化灶。
（4）干酪性肺炎：由于抵抗力低下又受到大量结核杆菌感染引起，病灶可出现溶解或虫蚀样空洞。
（5）纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，X线检查可有垂柳征。且常有细菌耐药，治疗困难。
4.结核性胸膜炎和肺外结核。
七、鉴别诊断
需要与肺炎、慢阻肺、支气管扩张、肺癌和肺脓肿鉴别。
八、肺结核治疗
1.治疗原则
早期、规律、全程、适量（不是大量）、联合。
2.化学治疗作用：杀菌、防治耐药菌产生、灭菌。
3.结核菌群
4.抗结核药物的特点
九、肺结核的标准治疗方案
1.初治活动性肺结核
（1）每日用药方案：强化期/巩固期分别为2HRZE/4HR
（2）间歇用药方案：强化期/巩固期分别为2H3R3Z3/4H3R3
2.复治涂阳肺结核治疗方案
（1）敏感用药：强化期/巩固期分别为2HRZSE/6-10HRE
（2）间歇用药：强化期/巩固期分别为2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3
3.其他治疗
（1）对症治疗：少量咯血可用氨基己酸、氨甲苯酸，卡巴克洛等。大咯血用垂体后叶素或支气管动脉栓塞。
（2）糖皮质激素：用于结核毒性症状严重者，必须在确保有效的抗结核药物治疗前提下使用。
（3）手术治疗：无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶，结核性脓胸和大咯血等。
十、肺结核与相关疾病
1.肺结核并发艾滋病
（1）症状和体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽，全身淋巴结肿大伴压痛。
（2）X线：肺门和纵膈淋巴结团块，病变多在下叶。
（3）结核菌素试验常为阴性，治疗时易出现药物不良反应。
2.肝炎
抗结核药物可损伤肝功能，轻度无症状转氨酶升高无需停药，有有食欲不良、黄疸或者肝大时停药。若肺结核必须治疗，则选择2SHE/10HE治疗。
3.糖尿病
肺结核治疗必须在控制糖尿病的基础上进行，化疗方案与单纯治疗相同。
每日一问
耐多药肺结核的治疗原则是什么？
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