如何根据心电图定位冠脉病变
冠状动脉疾病
血液经由两条主要冠状动脉进入心脏，并经由心脏肌肉表面上的一个血管网络，使心脏得到养分。胆固醇、脂肪沉积在动脉中形成，使通道变窄，这种情况被称之为动脉粥样硬化。在动脉流动的血液会形成一种血栓，将动脉阻塞起来。在生理或心理受到压力时，心脏会跳得快一些，需要更多的氧气及养分，这是冠状动脉在严重变窄或被阻塞时所无法应付的一种状况。结果造成了冠状动脉供血不足导致心绞痛或心痛。流向心肌的血液由于血栓阻塞了一条冠状动脉而突然大量减少，就会心脏病发作，称为冠状动脉硬化性心脏病。
症状
冠状动脉硬化的程度轻重不一，轻度的病变对心脏无明显影响，也不产生症状，较重的病变可引起管腔的狭窄。到一定程度时，它所供应的血液虽然能满足心肌平时需要，但当心脏工作量增加时（如剧烈劳动或情绪激动），心肌的血液供应就会不足，产生心绞痛、心律不齐和心力衰竭。
1.前降支闭塞
（1）前降支近段闭塞ST段抬高最常见于V2~V4导联（敏感性91%~99%），其他导联按照出现的频率由高到低依次为V5、aVL、I、V1和V6。5种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：①Dewinter综合征；②aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）；③V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）；④新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性%）；⑤侧壁Q波消失。此外，前壁心梗伴II、III、aVF导联ST段压低≥1mm也可诊断前降支近段闭塞，其敏感性77%、特异性78%。
图1
解析：V2~V6导联ST段抬高，其中V3~V6导联ST段抬高更明显，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，aVR导联ST段轻度抬高。（2）第一间隔支闭塞V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血。急性心梗伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞。
图2
解析：男性，55岁，持续性胸痛3天，心电图CRBBB，ST段：V2~V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高（前壁+下壁AMI），冠脉造影提示前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）。（3）第一对角支闭塞I、aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血。第一对角支闭塞时心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴III和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低。第一钝缘支闭塞时心电图表现：I、aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低
图3
解析：A：正常心电图；B：V2~V5导联ST段抬高≤3mm，V4出现新的q波，V5~V6导联q波加深，V1、V2导联R波增高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高；C：冠状动脉造影显示LAD远段闭塞（箭头所示，上图示未闭塞，下图闭塞）。
2.右冠闭塞
下壁心梗患者中右冠脉闭塞占80%~90%，其余为回旋支。ST段抬高III导联＞II导联，ST段压低aVL导联＞I导联，高度提示右冠闭塞（特异性92%）；下壁心梗伴aVL导联ST段压低为右冠病变（敏感性94%，特异性71%）；V1、V2导联不出现ST压低，多可以排除回旋支闭塞（预测值＞90%）；V7~V9导联ST抬高和V4导联ST段压低，可能为回旋支闭塞。（1）近段闭塞下壁心梗除II、III、aVF导联ST段抬高外，伴V4导联ST段抬高（敏感性%，特异性87%）；V1导联ST段抬高也提示右冠脉近段或近中段闭塞（特异性%）；可引起V1~V3导联ST段抬高，幅度呈逐渐递减趋势。
图4
（2）远段闭塞下壁心梗ST段抬高，伴V1~V3导联ST段压低。
图5
3.回旋支闭塞
回旋支解剖变异很大，闭塞时仅不足半数的患者12导联心电图表现为ST段抬高，最常见于II、III、aVF导联，其次为V5、V6和aVL导联。1/3的患者表现为单纯的ST段压低，V1~V3导联ST段压低较敏感。另外1/3的患者12导联心电图无明显变化。
图6
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