心肌梗死定位是传说中的正后壁吗
77岁男性患者，8个月前发生心梗，下面是例行检查时的心电图（图1）。发病时患者在农村，持续胸痛2小时，但是20小时后才住院；第二天行冠脉造影。根据图1，罪犯病变在哪里？梗死的部位是？
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图导联心电图
心电图显示：窦性心律，额面导联电轴左偏，S波有切迹，V1导联RS，V2到V6导联Rs波且振幅逐渐减低；额面导联中，所有导联的电压均低，I导联和左胸前导联T波低平，aVL导联T波倒置；其他导联未见复极异常。
近年来，上述心电图改变被认为是后壁心梗，因为V1导联R波高而宽，被认为是后壁导联Q波的镜像改变。然而，心电图和对比增强CMR的相关性研究证实这种认识是错误的。事实上，V1导联高R波提示侧壁而不是后壁心梗。本病例是一个孤立性侧壁心梗，下壁导联未见Q波。下壁导联左前分支阻滞伴顿挫的S波可能是由梗死周围组织传导阻滞引起。
侧壁心梗会形成一个相反的心电向量，指向V1，可以解释该导联的高R波（图2）。
图2对比增强CMR，侧壁梗死产生的向量指向V1（白色箭头）
该患者的心电图符合2条标准：R/S≥1和RV1≥3mm，诊断侧壁心梗的特异性高达%，但敏感性较低。很多侧壁心梗的患者（特别是基底部受累）并不表现为V1导联高R波。如果梗死累及下壁心电向量会指向V3/V4，而不是V1。事实上，由于激动波在30秒后到达该区域，在心电图上不能形成Q波。本例患者的对比增强CMR清晰地显示，坏死区在侧壁而不是下壁基底部（图3）。
图3对比增强CMR，下壁未受累
下图是另一名心梗患者的心电图和CMR，下壁（包括基底部，既往称为后壁/正后壁）。心电图可见下壁导联病理性Q波，V1导联QRS波形态正常；对比增强CMR证实下壁梗死。
图4另一名患者的心电图和CMR
上图：12导联心电图示下壁导联病理性Q波，T波倒置；V1导联QRS波形态正常
下图：对比增强CMR示下壁受累
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