我治什么病神经源性肺水肿临床诊疗

作者单位：医院七中心神经外科（八一脑科）

1.概述

神经源性肺水肿（neurogenicpolmonaryedema，NPE）是指中枢神经系统损伤后，出现以急性肺水肿为主要特征的一种临床综合征。又称“中枢性肺水肿”、“脑源性肺水肿”。主要见于脑外伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑外科手术、颅内感染、癫痫持续状态、脊髓损伤等中枢神经系统损伤,与脑损伤程度相关。

年Nothnagel等首次报道NPE。

年Cushing最早发现并描述了中枢神经系统损伤与血流动力学障碍的联系。

年Shanahan首次报道癫痫持续状态可引起NPE。

一战时，通过颅脑枪伤患者，发现颅脑创伤与NPE发生密切相关。

NPE起病急、进展快，数小时至数天内起病,致残致死率高。发病率在临床被低估。

2.神经源性肺水肿的机制与病理生理

一般认为，NPE与常见急性呼吸窘迫不同，无心源性、肺源性致病因素，为神经损伤后导致肺静水压升高和氧合障碍。

NPE的共同点为急性、程度较重的中枢神经系统损伤，常有颅内压急剧变化，引起交感神经异常兴奋、释放大量儿茶酚胺。

NPE具体机制不明。可能存在以下两种机制：血循环动力学学说与肺血管通透性学说。

2.1血循环动力学学说

血循环中突然释放大量儿茶酚胺后，出现体循环、肺循环大量血管收缩，因此肺循环血流量异常增多，引起肺循环血液向低压处充盈，进而引起肺静水压增高，导致肺毛细血管通透性损害，最终导致肺水肿。

2.2肺血管通透性学说

肺血管通透性学说：脑组织受损引起释放大量儿茶酚胺，可直接损伤肺部（肺毛细血管床富含α、β受体），从而导致肺通气与血流量的不匹配，导致氧合障碍、肺水肿。儿茶酚胺可激活并释放大量细胞因子，使得肺毛细血管通透性升高，导致肺水肿。

2.3触发后病理生理反应

NPE中枢神经系统“触发点”可能位于下丘脑和延髓，尤其是A1区和A5区，孤束核以及最后区。A1区域位于延髓腹外侧，其投射区域为下丘脑。A5区域位于延髓的上部，其投射区域为脊髓交感神经元的节前神经元。损伤A1或A5区域的传出神经纤维，均可导致NPE。刺激A5区域还可导致全身血压升高。延髓的孤束核以及最后区，也与NPE发生相关。这些区域参与呼吸调节，并接受来自颈动脉窦的信号刺激。

这些区域的神经纤维是中枢神经系统控制心肺功能的重要环路，受到刺激后可引起肺血管压力升高、肺静脉收缩、血管充盈和毛细血管通透性增加，使得肺泡内出现富含蛋白的组织间液，肺泡间质水肿，引起NPE。

3.神经源性肺水肿的诊断与临床特征

3.1NPE的诊断：

①呼吸急促、心率快，粉红色泡沫痰，双肺细湿罗音。

②低氧血症，动脉氧分压/吸入氧浓度比（OI）降低，PaO2/FiO。

③影像学可见双侧肺部浸润性改变，早期X线可见肺纹理增粗或肺间质改变，后期可见斑片状、云雾状、蝶翼状阴影。

④存在神经系统严重损伤，常伴有颅高压。

⑤除外NPE前的心源性、肺源性肺水肿。

⑥除外其他可导致肺水肿的因素如过速过量输液、严重感染、窒息、大量输血、肾脏原发病等。

⑦术后短期内出现的NPE应除外术中过量输液！

⑧早期诊断困难，注意与ARDS、心源性肺水肿、肺源性肺水肿鉴别。

3.2NPE的临床特征：

①神经系统原发疾病重、急，往往伴有颅高压。

②肺水肿表现：呼吸急促、心动过速、粉红色泡沫痰、低氧血症（PaO2/FiO）等，肺部特征同其他肺水肿。

③影像学可见双侧肺部弥漫性浸润性改变。

图1本例患者神经系统原发疾病为小脑占位伴急性出血,头颅CT可见蛛网膜下腔出血、四脑室、脑干受压，脑疝形成。入院即存在肺水肿表现，胸部X线可见以肺门为中心双肺对称的肺纹理增粗及斑片影。

④临床工作中NPE患者心源性或肺源性肺水肿因素多同时存在，难以鉴别，尤其意识障碍卧床患者，存在不同程度肺部感染。

⑤两种临床亚型，急性型与慢性型。

3.3NPE的2种临床亚型：

3.3.1急性型

神经系统受损后数分钟至数小时发病。

笔者1例垂体瘤患者在术中（经鼻蝶内镜）发病，排除麻醉入量过多因素。

其中部分患者病情呈爆发型，病情凶险、进展迅速，预后差。

3.3.2慢性型

神经系统受损后12-24h内发病，经积极纠正，多数病例可于48-72h内缓解，但如神经系统损伤持续存在或加重，NPE将持续存在。

4.NPE的治疗

肺水肿的治疗同其他类型肺水肿，另积极治疗原发病-神经系统损伤，全身支持等。

4.1NPE的应对：

①迅速响应，迅速判断，迅速执行。

②气道管理，纠正低氧血症。

③容量管理。

④积极治疗原发病-神经系统损伤。

⑤预防与治疗并发症。

4.2气道管理：

①体位：斜坡卧位。

②及时吸痰，促进渗出液排出，清理气道。

③气管插管或气切，早期机械通气。

④金属气切套管更换为塑料套管。

⑤呼吸机辅助呼吸，间断膨肺，呼气末正压通气（PEEP）能有效改善低氧血症。PEEP可提供一定压力的辅助通气，提高肺泡内压，一方面增加气体交换，另一方面可以增加肺泡功能残气量，防止小气道塌陷、肺泡萎陷和不张，改善肺部气体分布。

过高的PEEP可导致脑静脉回流受损，引起颅内压升高，PEEP在15cmH2O以下时不影响脑静脉回流。

过高的PEEP还可导致胸腔内压力增高，心排出量下降，静脉回心血量减少。

⑥糖皮质激素，既可缓解肺部渗出，又可改善脑水肿。

⑦翻身、叩背及其他肺部理疗，意识清楚患者鼓励咳嗽、深呼吸。

⑧抗生素。

⑨雾化吸入药。黄金搭档：

吸入用布地奈德混悬液+硫酸特布他林雾化液+吸入用乙酰半胱氨酸溶液。

吸入用布地奈德混悬液：皮质激素，抗炎，降低气道反应；

硫酸特布他林雾化液：β2肾上腺素能受体激动剂，舒张支气管平滑肌，改善通气；

吸入用乙酰半胱氨酸溶液：黏液溶解剂，化痰，使痰液容易排出，与其他化痰药相比，可进入终末支气管、肺泡发挥作用，改善通气、换气。

⑩其他，如茶碱、氨溴索等药物干预。

4.3容量管理：

关键一环。通过有效的循环容量控制，一方面减轻肺水肿，一方面减轻脑水肿、改善脑组织灌注。

①脱水利尿：抗水肿，减少容量，降负荷。

②血管活性药物：肾上腺素能受体拮抗剂，钙通道阻滞剂等，对抗儿茶酚胺，缓解血管痉挛，降压、降负荷。

③适当补液与补充电解质：提高胶体渗透压，促进渗出液吸收，减轻水肿，避免组织低灌注，低血钾时补钾，改善心肌电活动。

④连续心排出量（PICCO）监测。

⑤其他。

4.4神经系统原发病的治疗：

神经系统原发疾病的治疗是NPE治疗的基础。缓解颅高压、减轻脑水肿。

①脱水。

②激素。早期、足量、短程；结合脑水肿情况；利大于弊。

③清除自由基。

④脑穿。

⑤符合手术指征无绝对禁忌应尽早手术。

4.5其他治疗措施：

全身情况的改善与并发症的预防与治疗，根据病情和临床经验酌情调整。

①镇静。

②抑酸。

③营养支持。

④维持水电、酸碱平衡。

⑤

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