另类心电向量图讲义7束支与分支阻滞心
第七讲束支与分支阻滞心电向量诊断（上）
对于典型的束支与分支阻滞，从心电图上还是比较容易诊断的，仅部分束支与分支阻滞较难诊断。但要真正理解其QRS波的形态特征及产生机制，则需要熟悉心电向量图的基本知识。本文通过介绍典型与非典型束支阻滞的心电图与心电向量图特征，旨在加深心电工作者对不同的束支与分支阻滞QRS波形态特征及心电向量图特征的理解，并学会将其运用于宽QRS波心动过速的鉴别诊断。
1右束支阻滞的心电向量图诊断
右束支阻滞时，激动通过右束支时传导受阻，右室除极延迟，而左心室的除极则经左束支以正常方式进行，室间隔与左室壁的除极顺序与正常没有明显差别。因此激动开始后0.04s以内的向量正常，初始向量及环体部的离心支走向与正常人无显著不同，而回心支则向前移位[1]。故右束支阻滞时除极过程的主要改变在终末向量。
可根据束支阻滞程度的不同，将右束支阻滞心电向量图诊断分为完全性右束支阻滞与不完全性右束支阻滞两种。其中，完全性右束支阻滞的心电向量图表现[1-4]如下：①各面QRS环总时限超过ms；②横面QRS环终末部分位于右前方，呈逆钟向或顺钟向缓慢运行，光点密集，构成手指状“终末附加环”，QRS环可明显前移，位于X轴之前；③右侧面、额面可见相应的终末运行缓慢的附加环；④T环与QRS环终末向量方向相反。上述4点中以②为主要诊断依据。不完全性右束支阻滞的心电向量图表现如下：①各面QRS时限ms；②附加环多在右后或非典型；③图形似完全性右束支阻滞，ST-T向量可以正常。
根据横面QRS环的形态、运行方向将完全性右束支阻滞分为三型[1，2，4]（其均符合右束支阻滞的心电向量图诊断）：
Ⅰ型：横面QRS环初始向量正常，指向右前，离心支呈逆钟向运行，终末附加环位于右前。该型多见于无器质型心脏病者。Ⅱ型：横面QRS环离心支指向左前，回心支前移到离心支之前，呈顺钟向运行，环体中部移向前，其终末部传导延缓呈逆钟向运行，位于右前，环呈“8”字形。该型多见于器质性心脏病患者，尤其是合并右室肥大者；Ⅲ型：整个横面QRS环体前移，呈顺钟向运行，终末向量延迟出现，类似右室肥厚的心电向量图改变。Ⅱ、Ⅲ型较少见，特别是后者。
部分文献还做更细的分型，如Ⅰ型再分出3个小型[2]或4个小型[4]，这里就不介绍了。原因是类似的分型似乎意义不大，且还不够完善。
1.1典型右束支阻滞的心电向量图诊断
典型右束支阻滞的心电图特征为V1导联呈rsR′、rSR′型，其他各导联QRS终末部分增宽钝挫，胸前导联中有R′波的导联ST段压低伴T波倒置。
完全性右束支阻滞的心电向量图诊断除了各面QRS环总时间＞ms外，关键是横面QRS环可明显前移，且能正常进行40ms以上[1-4]，回心支中部50~60ms向量从O点后方突然向右前转移，形成终末延缓的附加环[4]。终末附加环部分泪点密集且运行缓慢。右侧面、额面可见相应的终末运行缓慢的附加环[1-4]。
图1为24岁男患者常规体检的心电图与心电向量图。临床除心电图异常外，无其他异常。图中QRS时限ms，V1呈典型的rsR′型，余各导联QRS终末部分增宽钝挫，符合完全性右束支阻滞的心电图特征。
图1Ⅰ型右束支阻滞心电向量图与心电图：典型指状附加环
图1中横面QRS环呈逆钟向运行，环体初始20ms向量指向右前，最大向量指向左后约－6°；主体环部分在左前、左后分别占41.6%与48.3%。终末部分在右前形成类似手指状附加环，终末传导延缓始于64ms，传导延缓时限约60ms；T环最大向量指向左后约－20°，即T环方向与终末传导延缓向量方向相反。额面与右侧面终末部分也可以清晰看到泪点密集时限超过50ms。横面QRS环初始向量及运行方向与正常人相同，符合I型完全性右束支阻滞的心电向量图特征[1-4]。
由于该心电向量图的放大均在1mV=50（60）mm，因此P环、QRS环和T环很清晰，无明显的E-O与O-J向量，从而心电图无明显P-R段与ST段偏移，各面终末传导延缓向量方向均与T环向量方向相反，故有终末R′的V1、V2导联T波倒置。
图2为77岁男患者的心电图，陈旧下壁心肌梗死，其主导心律为心房颤动。额面电轴约－64°，SⅡ＞SⅢ，符合假性电轴左偏。QRS波时限0.15s，V1、V2导联呈R型，Ⅰ、aVR及V5、V6导联QRS波终末部分明显增宽钝挫，符合完全性右束支阻滞。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈QS型，T波低平或双向，符合陈旧性下壁心肌梗死。综合全图诊断：异位心律，心房颤动，完全性右束支阻滞，假性电轴左偏，陈旧性下壁心肌梗死。
图2Ⅱ型右束支阻滞心电向量图与心电图
图2中横面QRS环呈先顺钟向后逆钟向的“8”字形运行，离心支指向左前约18°，在约24ms后呈锐角反折沿着近水平方向向右前运行，在右前形成一个逆钟向运行的附加环；终末传导延缓始于42ms之后，明显传导延缓时限＞80ms；T环最大向量与终末向量方向相反。该右束支QRS环初始向量部分呈顺钟向运行，终末传导延缓部分逆钟向运行，符合Ⅱ型完全性右束支阻滞的心电向量图特征[1.2.4]。额面QRS环也呈横置的“8”字形，初始向量指向左下，在左下时限至少16ms；离心支最大向量约－7°，达到最大向量后沿着X轴上方呈近水平状快速向右上运行，约42ms后传导明显减慢，向上偏左运行，泪点逐渐密集；终末传导延缓时限＞ms，终末部分最大向量指向－°，符合右束支阻滞伴假性电轴左偏的心电向量图特征。右侧面QRS环也出现终末向量明显传导延缓，环体90%以上在前上，与下壁心肌梗死的心电向量图特征相似；但额面QRS环初始向量指向右下，按照常规心电向量图诊断标准似乎不符合下壁心肌梗死的特征。然而，考虑到患者有明确的下壁心肌梗死病史，且与胸导联V1、V2同一个层面的上1肋间心电向量图的额面与右侧面QRS环均在X轴上方，形态畸形（图3），故该心电向量图还是较符合陈旧性下壁心肌梗死的特征。通过这份陈旧性下壁心肌梗死的向量图分析，可以看出不同层面的向量图对心肌梗死的诊断也有一定影响。
图3Ⅱ型右束支阻滞上1肋间心电向量图与正交心电图
图4Ⅲ型完全性右束支阻滞心电向量图与心电图
图4为46岁男性健康体检者的心电图与心电向量图，其他常规检查无异常。心电图的QRS时限ms，V1呈rsR′型，其他导联QRS终末部分增宽钝挫，符合完全性右束支阻滞的特征。
图4中心电向量图的横面QRS环初始向量指向正前偏左，然后呈近水平向左运行；到达+15°约40ms处缓慢反折，沿着离心支右前方向呈顺钟向运行；约62ms开始泪点逐渐变密集，并在右前约+°、0.8mV处呈90°向后反折，且呈弧形运行，终止于O点附近。QRS环%在X轴之前、Z轴正侧，终末传导延缓向量出现在62ms之后，明显延缓时限约60ms。额面与右侧面QRS环分别在X轴下方与Z轴前下方，QRS环也分别从54ms和58ms开始泪点逐渐转密集，终末向量传导延缓时限均＞60ms。
此型常合并右心室肥大，多见于右心室收缩期负荷过重及重度二尖瓣狭窄伴肺动脉高压患者；而本例患者并无相关心脏病证据，需要做心脏超声协助鉴别。
整个横面QRS环前移到X轴之前，呈顺钟向运行，右侧面环体也前移至Y轴之前，终末传导延缓向量延迟出现，类似右室肥厚的心电向量图改变。符合Ⅲ型完全性右束支阻滞的心电向量图特征[1.2.4]。
图5为47岁男性健康体检者三个层面的心电向量图，临床其他检查无明显异常。三个层面分别是常规Frank导联心电向量图、上1、2肋间层面心电向量图。上1、2肋间层面心电向量图是在Frank导联基础上左下肢电极及颈部电极位置不变，其他电极分别向上平行移动1或2个肋间后，分别做出上1、2肋间层面的心电向量图，其中上1肋间层面心电向量图电极与常规心电图的V1、V2导联在同一横面上。
图5不同层面QRS环形态不一致的心电向量图
图5中三个层面心电向量图各个面的QRS环形态均不一样。就横面而言，虽然其三个面的整个QRS环环体均前移到X轴前方，终末传导延缓始于54~56ms，但形态上却有较大差别。常规Frank导联横面QRS环离心支指向左前，回心支前移到离心支之前，呈顺钟向运行，没有扭结，终末向量延迟出现，符合典型Ⅲ型右束支阻滞的心电向量图特征。而上2肋间层面横面QRS环呈“8”字形运行，离心支指向左前，回心支前移到离心支之前，呈顺钟向运行，但终末向量逆钟向运行，即不符合Ⅲ型“整个横面QRS环体前移，呈顺钟向转运行”的特征。上1肋间与上2肋间横面QRS环形态相似，但左前转折处扭结（或称小环）很小，小环长度＜大环长度的1/4，不符合“8”字形QRS环的诊断要点[1，4]，且其形态介于常规肋间QRS环与上2肋间QRS环之间。除横面QRS环有较大差别外，额面与右侧面QRS环的差别也较大。
图6是图5健康体检者三个层面的胸导联心电图。三个层面胸导联心电图的记录方法通常是做完常规12导联心电图后，分别将各个胸导联电极平行上移1、2个肋间后记录上1、2个肋间胸导联心电图，或分别多记录下1肋间、上1肋间胸导联心电图。几乎每一个体的不同层面的胸导联心电图都存在较大差别。
图6不同层面胸导联心电图QRS波形态不一致
图6是图5的三个层面胸导联心电图。三个层面胸导联V1~V6的QRS形态及电压都有所不同，尤其是常规导联与上2肋间的差别较大。常规V1导联的QRS呈升支缓慢的R型，V1~V6导联QRS电压最高；上1肋间V1导联QRS呈升支根部约下1/5处为明显切迹的R型；而上2肋间V1导联的QRS呈典型的rsR′型，V1~V6导联QRS电压最低。但各层面V5、V6导联QRS终末部分皆明显增宽钝挫，均符合完全性右束支阻滞的心电图特征。
由于不同层面心电向量图的QRS环形态不一致，因此根据心电向量图二次成像原理得出的心电图自然有不一致之处。所以，凡V1和/或V2导联有终末R′者，心电图要加做上1、2肋间V1~V6导联，必要时加做下1肋间V1~V6导联，而心电向量图至少加做上1肋间图。只有这样才能反映出与正常心电图的V1、V2导联对应的横面QRS环特征，有利于心电图与心电向量图的分析和诊断。此外，由于不同层面心电向量图的QRS环形态有较大差别，而右束支阻滞的心电向量图分型也还不够完善，因此值得读者进一步探讨。
图7不完全性右束支阻滞心电图
图7为49岁男性健康体检者的心电图，其他常规检查项目无异常。该图QRS时限0.10s，常规V1导联QRS波呈rSr′型，r′＞r，r′波宽钝，时限＞0.04s，达到0.06s；上1、2肋间V1、V2导联的R′较明显，时限也增宽至0.04s以上；而下1肋间V1的r′波很窄，时限＜0.04s。Ⅰ导联与各层面V5导联的S波与aVR导联的r波宽钝，时限达到0.05s。符合不完全性右束支阻滞特征。
图8为与图7对应的心电向量图，其常规导联横面QRS环终末部分在右后，终末传导延缓时限约16ms，远没有达到诊断不完全性右束支阻滞时“终末传导延缓时限＞30ms”的要求，右前无终末传导延缓的附加环，不符合不完全性右束支阻滞的心电向量图特征。而上1肋间横面QRS时限ms，横面QRS环右前有明确附加环，终末传导延缓时限约34ms，符合不完全性右束支阻滞的心电向量图特征[1.2.4]。
图8不完全性右束支阻滞心电向量图
当心电图可疑不完全性右束支阻滞而做心电向量图时，如果常规导联心电向量图不符合不完全性右束支阻滞特征，则需要加做上1肋间甚至上2肋间层面心电向量图，不要轻易下诊断，以免漏诊。该图常规心电向量图横面QRS环不符合不完全性右束支阻滞的心电向量图特征，其对应层面心电图，即下1肋间V1导联尽管终末r′＞r，但r′时限＜0.04s，所以该层面横面心电向量图终末传导延缓时限＜30ms就在情理之中了。
1.2非典型右束支阻滞心电向量图
非典型右束支阻滞和非典型不完全性右束支阻滞的心电图在临床上比较常见，主要有以下几种表现[2]：①V1导联呈rS型，S波增宽钝挫，记录上1、2肋间V1和/或V2导联才显示出终末R′波，即呈rsR′型；②V1导联呈rSr′型，r′≤r，但r′波较宽；③V1导联呈rSr′型，r′≥r，SV1很深；④V1导联呈R或Rs型，R波较宽，S波变窄；⑤V1导联呈QR型。⑥不完全性右束支阻滞图形被左前分支阻滞掩盖，V1、V2呈rS型，SV5、SV6增深，肢体导联呈现左前分支阻滞图形。
图9非典型性完全性右束支阻滞心电图与心电向量图
图9为33岁男性健康体检者的心电图与心电向量图，临床未发现异常疾病。
该心电图的QRS时限ms，各导联QRS终末部分宽钝，时限≥0.06s，V1导联呈rSr′s′r′′型，r′＜r，其上1、2肋间V1、V2导联均有宽钝的终末R′，V1导联呈典型的rSR′型，符合非典型性完全性右束支阻滞的心电图特征[2]。
图9中横面QRS环初始向量指向前下偏左，最大向量在左后约－44°处，终末向量在右后跨右前；虽然没有典型的右前附加环，但明显呈迂曲样，传导延缓时限约48ms。上1肋间横面QRS环的终末部分在右前形成典型的指状附加环，终末延缓时限52ms。额面终末部分在右上，传导延缓时限也约为54ms。符合完全性右束支阻滞的心电向量图特征。
图10非典型性不完全性右束支阻滞心电图与心电向量图
图10为25岁男性健康体检者心电图，其他检查未见异常。QRS时限ms，各导联QRS终末部分稍宽钝，时限≥0.05s，常规胸导联V1呈Rs型，R波稍宽钝，似乎不符合右束支阻滞。但加做上1、2肋间V1、V2导联心电图，均有宽钝的终末r′，r′时限为0.05~0.07s，上2肋间V1导联呈典型的rsR′型。考虑非典型性不完全性右束支阻滞，需求助于心电向量图确诊。
该心电向量图横面QRS环初始向量指向右前，26ms转到左前；最大向量指向左前约40°，在约46ms后折返快速向右后运行；终末向量在右后跨右前。虽然没有典型的右前附加环，但终末向量呈扭结迂曲样，传导延缓时限约40ms；额面终末部分传导延缓时限也约为46ms。符合非典型性不完全性右束支阻滞的心电向量图特征。遗憾的是，当时在记录心电向量图时没有加做上1、2肋间层面，不然应该能看到典型的右前附加环。
值得注意的是：即使常规心电图符合右束支阻滞心电图特征，部分常规Frank导联心电向量图也不符合右束支阻滞的心电向量图特征，故做心电向量图时除了常规导联外，最好加做上1、2肋间层面心电向量图才能出现典型的右束支阻滞改变。
2左束支阻滞的向量图诊断
完全性左束支阻滞的心电向量图表现[1-2]如下：①QRS运行时间ms，呈狭长形或不规则形，泪点密集，尤其在环的中部。部分文献认为环体中部与回心支运行缓慢，即从最大向量附近开始泪点运行缓慢直至终末[3]；②最大向量位于左后，且振幅增大；③额面最大QRS向量在+30°～－30°，振幅增大，呈逆钟向或“8”字形运行，右侧面QRS环偏后，运行方向正常；④可见继发性向前的ST向量和T向量改变。
根据横面QRS环的形态、运行方向，也可以将完全性左束支阻滞的心电向量图分成3型[1,3]：Ⅰ型是初始向量指向右前；Ⅱ型是初始向量指向左前，Ⅲ型是初始向量指向左后。一般认为Ⅲ型较少见，但笔者见到的较多。
图11为65岁男性高血压患者Ⅰ型完全性左束支阻滞的心电图与心电向量图。其中心电图的P-R间期0.15s，QRS时限0.14s，VAT为0.06s（＞0.05s），Ⅰ、aVL导联有小Q波，V1导联的S波明显增宽，V4~V6导联呈上升支钝挫R波型，很容易与马海氏预激综合征混淆。特求助于向量图协助诊断。
图11Ⅰ型完全性左束支阻滞心电图与心电向量图
心电向量图的横面QRS环也呈先逆钟向、后顺钟向的“8”字形运行。初始向量指向右前，传导延缓时间约18ms；离心支初14ms前指向右前，16ms转到左前后并缓慢反折指向正左后方向运行，逐渐偏向－42°达到最大向量，然后反折向着O点方向运行；终末向量在左后跨右后，至于正前Z轴上，O-J向量（ST向量）约0.22mV(11mm×1mV/50mm)。T环指向正前稍偏左，T-R夹角近°。
该图最大向量附近泪点及回心支泪点与离心支比较相对密集，环体左后面积达到96.2%，符合左束支阻滞的心电向量图特征。
额面QRS环环体呈扇形，逆钟向运行，离心支初始向量部分泪点密集时限约40ms，并呈S形；但随后泪点相对稀疏，近最大向量处泪点又比较密集，直至终末。最大向量指向约－13°，QRS-T夹角约－45°。
右侧面QRS环体近似呈圆形，作顺钟向运行，初始向量指向前下，终末向量跨后上至前上。离心支与正常向量相似，初始向量开始部分传导延缓时限最多有20ms，而近最大向量开始泪点明显密集，直至终末。
图11的心电向量图额面QRS环初始向量部分泪点密集时限约40ms，并呈S形，与预激综合征极为相似，尤其是容易与马海氏预激综合征混淆，应注意鉴别。
为何会出现额面离心支泪点密集呢？读者可以从图12及其说明得出答案。
图12Ⅰ型完全性左束支阻滞心电图与心电向量图拆分图
该图上附加粗线旁边部分泪点，即横面与右侧面离心支初始向量之后分别指向正左后与后下，其运行方向均由前向后运行，与额面几乎垂直，以致投影在额面的泪点变得较密集。这就是额面向量环初始部分向量泪点密集，传导延缓时限达40ms的原因。
故诊断束支阻滞、预激综合征、Brugada波、室上嵴图形等，至少有两个面符合相应的特征才行。这份图仅额面一个面符合预激综合征，而另两个面符合左束支阻滞，所以不能诊断为马海氏预激综合征，而要诊断为左束支阻滞。
图13为74岁女性心肌病患者的心电图与心电向量图。这是比较典型的完全性左束支阻滞的心电图。心率次/心肌梗死n，P波清晰，P-R间期0.12s。QRS时限ms，Ⅰ、aVL、V6导联QRS波呈粗钝的R型，室壁激动时间为0.06~0.08s。V1导联呈rS型，S波明显宽钝深长。以R波为主的Ⅰ、Ⅱ、aVF、V6导联ST段呈下斜性压低0.1~0.25mV，伴T波倒置。V2~V4导联T波高尖，（电压）振幅达2.0～2.4mV，T波升支相对缓慢。
图13Ⅱ型完全性左束支阻滞心电图与心电向量图
该心电向量图的横面QRS环呈先逆钟向、后顺钟向运行。初始向量指向左前，但（电压）振幅很小，仅2mm，时间约6ms；随后迅速转向左后运行，形成类“8”字形环体，环体99%面积位于左后；最大向量在左后约－40°处，电压2.9mV（88mm×1mV/30mm)，＞2.0mV，终末向量在右后跨右前。整个QRS环泪点回心支较离心支稀疏，最大向量附近泪点相对密集，初始与终末向量泪点密集程度与正常差别不大。J点止于右前近°处，O-J向量0.23mV(7mm×1mV/30mm)。T环最大向量0.69mV(21mm×1mV/30mm)，T-R夹角接近°。故其心电图V1~V3导联ST段抬高，T波正向，相对高尖，V6导联T波倒置。
额面QRS环呈树叶形，逆钟向运行。初始向量指向左下，最大向量指向左下约22°，电压为2.4mV(72mm×1mV/30mm)，＞2.0mV。环体泪点也呈回心支比离心支相对稀疏的现象，最大向量附近泪点相对密集。终末向量在左上跨右上，T-R夹角也接近°；右侧面QRS环呈顺钟向运行，初始少许向量在前下，环体大部分在后下，最大向量处出现扭结，离心支与回心支泪点疏密程度基本一致。
综上分析，三个面的向量基本符合完全性左束支阻滞的心电向量图特征。但该心电向量图有两个面（额面与横面）QRS环的回心支泪点较离心支相对稀疏，仅最大向量附近泪点相对密集。这点与文献[3]所描述的“完全性左束支阻滞的向量环环体中部与回心支运行缓慢，即从最大向量附近开始泪点运行缓慢直至终末”有所不同。所以《临床心电学辞典》中这样描述完全性左束支阻滞的心电向量图的特征：“QRS运行时间ms，呈狭长形或不规则形，泪点密集，尤其是在环的中部明显”[2]也是正确的。
注意：图13中横面T环最大向量与V5导联轴基本垂直，其心电图的V5导联T波应该低平，但实际上正向。其次，V2~V4导联T波电压高达2.0～2.4mV，而最大T环电压相对小很多，这同心电向量图与心电图的导联体系之间存在差别，以及心电向量图导联比正常心电图的V1、V2导联平面低一个肋间有关。此外，与电极位置可能不够准确也有关系。
为何称这个横面QRS环为类“8”字形？按照标准，“8”字形QRS环要求小环长度＞大环长度的1/4[4]，而现在近O点的小环不到大环的1/4长，所以暂称它为类“8”字形。如果这个小环出现在最大向量或其他地方，则称为扭结，如右侧面QRS环最大向量处的扭结。
临床上需注意完全性左束支阻滞心电向量图的泪点。部分患者QRS环泪点离心支比回心支相对密集，或二者差别不大，很容易与室速混淆。这就是部分呈左束支型宽QRS波心动过速的心电向量图不容易被分辨为室上速伴差传或室速的原因。所以做心电向量图前，必须做常规心电图对照，尤其是宽QRS波心动过速时。对可疑者要拿既往图或转复图作对比，当既往图或转复图有完全性左束支阻滞或间歇性完全性左束支阻滞时，左束支阻滞型宽QRS波心动过速要考虑室上速伴左束支阻滞或伴左束支阻滞型差传，而非室速；当既往图或转复图有与宽QRS波心动过速的QRS形态基本一致的室性早搏时，就要考虑诊断室性心动过速[5]。如有必要，可通过电生理检查加以鉴别诊断。
如何解释完全性左束支阻滞时回心支相对稀疏这种现象？
完全性左束支阻滞的向量图特征是泪点运行到最大向量附近后明显缓慢，一直持续到终末[3]。这与构成主体环的主要部分——心尖部及左心室除极全靠心肌间传导有关，所以环体在接近最大向量开始传导相对变缓。但对于部分典型的完全性左束支阻滞的心电向量图，除整个环体的泪点比正常稍密外，离心支与回心支差别不大；或者像图13那样，回心支泪点比离心支相对稀疏。笔者认为，对此可作如下解释：构成主体环的主要部分——心尖部及左心室的除极可能全靠心肌间传导，所以传导得相对缓慢些。但部分患者右心室除极后经室间隔转向左心室除极时，由于激动经过室间隔后进入无明显阻滞的左束支分支上，然后迅速使左心室除极，从而左室除极部分泪点除了在最大向量附近较密集外，整个回心支泪点相对稀疏，使离心支与回心支泪点密集程度差别不大。
图14为68岁男性冠心病患者的心电图与心电向量图。其中心电图QRS时限ms，V1~V3导联均呈QS型，Ⅰ、V5、V6导联呈顶部粗钝或切迹的R型，aVL导联呈rsR′型，Ⅰ、aVL、V5、V6导联室壁激动时间约0.06~0.08s，＞0.05s。符合完全性左束支阻滞的心电图特征。
图14Ⅲ型完全性左束支阻滞心电图与心电向量图
该图横面QRS环呈先顺钟向、后逆钟向的“8”字形运行。初始向量指向左后约－70°～－80°，最大向量指向约－82°，最大向量电压3.4mV(68mm×1mV/20mm)；回心支在近Z轴侧反折，从后向前呈S形运行；而且回心支泪点比离心支明显密集，从近最大向量开始直至终末，终末向量止于右前约92°0.4mV处，QRS-T夹角约°。额面与右侧面QRS环的泪点也从最大向量附近逐渐变密，直至终末。符合典型的Ⅲ型完全性左束支阻滞的心电向量图特征。
Ⅲ型完全性左束支阻滞的心电向量图特征就是根据横面QRS环初始向量指向左后来确定的。由于横面QRS环初始向量指向左后，因此二次成像后其QRS环就不会投影在V1、V2导联，甚至V3导联轴正侧，也即心电图上V1、V2导联，甚至V3导联的QRS波均可呈QS型。
未完待续。。。。。。。。。
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陈有昌赞赏
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