心电图T波改变,小心Wellens综合征

最近网不好，半年前写的刚发出来

先看图：

图13月3日门诊遇到的一张心电图

这是一位84岁，男性患者的心电图，老人精神尚可。

心电图特征

P波规律出现，Ⅱ导联直立，avR导联倒置，节律匀齐，心率68次/分。电轴38°，无明显转位。P波形态、振幅、时限正常，PR间期ms，QRS波时限86ms，无异常Q波，胸导联R波逐渐增长，ST段在左侧导联多呈水平型，下移幅度≤0.05mv。在V2、V3导联T波呈正负双向。QT间期ms。

心电图诊断：

窦性心律，ST-T改变。

问题

单纯看心电图该患者ST段下移的不明显，属于非特异性改变，不能说明有什么问题，但其V2、V3导联T波倒置要重视！因为右胸导联T波倒置很少见于成年人。

V1-V4导联T波在婴儿及儿童时期可以倒置，一般成年后转为直立，这种变化是心脏及胸肺发育导致心电向量改变所致。

如果一位40岁以内的人进行一系列检查后没有发现器质性心脏病但仍存在V1-V4导联T波倒置，其他导联T波正常，我们称之为“幼稚型T波”。

如果是40岁以上成年人，尤其男性，仍有T波倒置要考虑异常改变。

此患者男性，84岁，不在幼稚型T波考虑范围之内。

那他有什么情况呢？我问他的子女为什么来做心电图？孩子说老人昨天胸闷憋气，尤其一活动就加重。已到急诊就诊治疗，今天好多了再到专科做张心电图看看。

胸痛后心电图T波改变，难道是江湖传说的Wellens综合征？！

Wellens综合征的心电图有什么特点

1、在胸前导联出现T波特征性改变（倒置或正负双向），以V2—3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变；

2、一般无ST段移位，如果有抬高但幅度0.1mV；

3、无异常Q波，但有时R波振幅下降或消失；

4、常在心绞痛缓解后出现，以后逐渐转为直立，持续时间数小时至数周不等；

5、当心绞痛再次发作，可以重复上述T波特征性改变。

Wellens综合征的心电图分两型

1型Wellens综合征：T波深入倒置，倒置的T波下降支与水平线的夹角一般在60-90度之间（简单的理解就是T波下降支很陡，如缓慢下降就不是了）；ST段位于等电位线，或呈直线型、拱形轻度抬高（不超过1mm）。这一类型较为常见，约占3/4。

2型Wellens综合征：T波双相，主要分布在V2-V3导联，有时也可涉及V1和V4导联，这一类型约占1/4，但致命危险性更大。

实际上，Wellens综合征两个分型并非固定不变的，对称倒置的T波与双相T波可在患者不同时期出现。

此患者心电图符合2型Wellens综合征诊断要点

Wellens综合征临床特点

Wellens综合征T波改变属于急性冠脉综合征中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其临床特点包括以下几个方面：

心绞痛症状与心电图改变呈非同步性：心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期。

心肌坏死标志物：大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高。

影像学检查：部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。

冠脉造影：多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50％～99％之间；如果狭窄程度50％者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛造成患者的急性心肌缺血。

重点总结：此种病例心电图变化仅以T波改变为主，与心绞痛症状不同步，而相关心肌缺血的检查结果可能会很严重。提示接诊要慎重!

让我们回顾下他临床资料，判断下是否符合Wellens综合征特点？

1、前一天有胸痛发作的病史

图2患者前一天的就诊记录

2、心梗三项异常

图3当天的心肌损伤标志物升高

3、心脏超声有节段性室壁运动异常

图4心脏超声（左图为当天所做有节异，右图为治疗后）

4、冠脉造影显示前降支近段与第一对角支均狭窄达90%，两支血管严重狭窄，历经支架、球囊扩张，血管狭窄才得以解除。

Wellens综合征的临床意义

1、这种心绞痛属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死；

2、Wellens综合征的出现多提示左前降支冠脉近端有严重狭窄；

3、Wellens综合征是早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术强烈适应证，患者可从中获益；

4、对于T波双相的Wellens综合征尤其要注意识别，此类患者不容易引起重视，一旦进行运动平板检查，可能诱发猝死。

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