降钙素原真的就是决定是否应用抗菌药物的金
揭露降钙素原和抗菌药的“微妙”关系。
在日常临床工作中，笔者经常遇到因为降钙素原问题而被邀请去会诊，最常见的情况就是降钙素原高，而患者无明显呼吸道症状，胸部影像学也未见异常；或者是患者有呼吸道症状，胸部影像学也有改变，而降钙素原不高。让大家最困惑的是，这些情况是否能用抗菌药物？我们都知道，支气管舒张试验后，一秒率小于70%是诊断慢阻肺的必要条件，并非是充分条件，也就是说，慢阻肺的诊断标准需要满足支气管舒张试验后一秒率小于70%，而反过来不一定成立。那么，降钙素原和抗菌药物的关系呢？其实，降钙素原是决定是否应用抗菌药物的“非必要非充分条件”。也就是说，降钙素原高就一定是细菌性感染吗？非也！降钙素原不高就一定不是细菌性感染吗？非也！因此，临床上要充分清晰认识，不要被那句“降钙素原是使用抗菌药物的金标准”所误导。为什么那么说呢？今天我们就一起来走入降钙素原和抗菌药物的世界，共同来揭露它俩之间那“微妙”的关系。降钙素原（PCT）是什么？
PCT是一种急性时相反应蛋白，正常生理情况下，主要是由甲状腺的滤泡旁细胞（C细胞）分泌的一种糖蛋白。正常情况下，降钙素原产生后仅有少量进入外周血，绝大多数健康人的血浆中PCT浓度很低（小于0.05ng/ml），以常用的检测手段无法有效地检出。老年人、慢性疾病患者以及不足10%的健康人有高于0.05ng/ml,最高可达0.1ng/ml,但一般不超过0.ng/ml。
降钙素原与细菌性感染之间的关系
在全身炎症反应，尤其是细菌感染导致的炎症反应时，PCT浓度会显著升高，此时主要由肺、肠道分泌。也就是说，肺、肠道的感染PCT更容易升高，且升高的时间早于其他感染标志物的变化，是用于早期快速诊断感染的非常好的指标。
降钙素原在细菌感染引起的全身性炎症反应早期（2～小时）即可升高，感染后12～24小时达到高峰，半衰期25～0小时，如果炎症反应或感染情况得到控制，PCT浓度每天下降一半。
也就是说，PCT浓度和细菌感染严重程度呈正相关，感染消失后恢复正常。因此，在严重细菌感染早期诊断、判断病情严重程度、判断预后、判定抗感染疗效、指导抗菌药物应用等方面具有较大的临床价值，尤其是在脓毒症、感染性休克方面的意义更大。
目前专家们共识将PCT＞0.5ng/ml为诊断脓毒症的界值水平（但是，严重肾功能不全肌酐清除率小于25ml/min者，建议使用0.5~1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值）。当PCT浓度升至2~10ng/ml时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒症休克，并具有高度器官功能障碍的风险；当PCT＞10ng/ml时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。
降钙素原与抗菌药物之间的关系
①作为开始抗菌药物治疗的指征
◆PCT0.1～0.25ng/ml，不建议使用抗菌药物；
◆PCT水平0.25μg/l，推荐作为开始使用抗菌药物的指导标准，尤其是在急诊,PCT0.25ng/ml也可能意味着感染,如果有其他支持感染的证据则可以开始抗菌药物治疗；
◆PCT0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他原因所致PCT增高的原因,则需要开始抗菌药物治疗。
②作为抗菌药物疗效判断的标准
如果在治疗开始的72小时内，PCT每天较前一天下降0%以上，则认为治疗有效，可继续使用原抗菌药物方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，则提示该治疗方案治疗效果不佳，应结合临床等情况调整治疗方案。
③根据PCT水平确定抗菌药物疗程
抗菌药物治疗方案持续应用1周左右就应该进行评估其有效性，是否需要延长疗程应慎重权衡。对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者,经~5天的抗菌药物治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90%以上,建议停止抗菌药物治疗。
那么，降钙素原不高就一定能排除细菌性感染吗？非也！
临床上，细菌性肺炎患者的PCT升高水平往往大于病毒、不典型病原体(军团菌除外)和结核菌导致的肺炎，但不是所有的细菌性肺炎PCT都增高，约有50%的细菌性肺炎患者PCT0.5ng/ml。28%的细菌性肺炎患者PCT0.1ng/ml。局灶性细菌感染的PCT也往往正常或仅有轻度增高。因此，PCT正常或轻度升高不能排除细菌性肺炎。
另外，不同的检验方法结果也不一样。目前PCT可通过定量、半定量和定性的方法检测。其中，定量检测的方法主要有电化学发光法和酶联免疫荧光法，半定量的检测方法主要为胶体金比色法，定性检测的方法主要为免疫层析法。不同的检测方法的要求和其结果有所差异。目前，国内外最常用且检测方法具有特异度、敏感度和精密度均较高，同时还具有全自动检测、检测通量高、检测时间短等优势的电化学发光法。相较之下，其他检验方法有一些明显不足，准确性也不如电化学发光法。
那么，降钙素原升高就一定是细菌性感染吗？非也！
感染性因素和非感染性因素均可引起降钙素原升高，而且感染性因素中，真菌感染和病毒感染也可引降钙素原不同程度的升高，只是与细菌性感染相比幅度小一些而已，比如病毒性疾病PCT一般升高不超过1~2ng/ml，但在全身严重性病毒感染时，PCT可达16ng/ml；侵袭性真菌感染PCT也可以轻中度增高，一般在1ng/ml左右。
临床上可引起PCT增高的常见非感染性因素有:手术后应激、肺水肿、持续性心源性休克、严重创伤、严重烧伤、器官移植、中暑、缺血性肠病、严重的灌注不足、胰腺炎、急慢性病毒性感染、肝硬化、某些自身免疫性疾病、某些药物、肿瘤晚期、心肺复苏后等。
但非感染性因素增高的幅度很有限。外科手术或创伤后PCT可升高，一般在术后的1~2天达峰值，峰值可达2ng/ml，且维持的时间较短。器官移植后的急性排斥反应和感染的临床表现相似，PCT一般正常，但肝移植PCT几乎都有增高；心脏移植和心肺联合移植术后1~2天PCT可升高至2ng/ml，如果超过10ng/ml则认为合并严重感染或脓毒症；肿瘤性疾病PCT平均水平小于0.5ng/ml，肝转移者PCT一般在0.5ng/ml左右，而全身转移时PCT可高达1ng/ml；有些自身免疫性疾病PCT升高可超过0.5ng/ml，甚至有时高达ng/ml。
鉴别感染性还是非感染性引起的PCT升高时，监测其动态变化非常重要，一般感染性因素所致时，在未得到很好的控制前PCT往往呈动态升高，而非感染性因素（比如创伤）是一过性的或静止性的。
综上所述，临床上不能单凭某个生物标志物的变化来断定疾病，目前还没有任何一个生物标志物既具有绝对敏感又具有绝对特异性的。因此，临床思维中任何时候都不要忘了结合患者的临床表现、其他实验室指标和影像学检查等结果进行综合分析，才能更好地做出正确的判断。参考文献：[1]降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志，，21(9):-.[2]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,40(04):24-.[]朱美英,曹鄂洪.降钙素原的检测和应用——《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》解读[J].上海医药.,9(1):14-18.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.henanjiarun.com/gongjubao/7514.html
